| 發布日期： 2013-10-12 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
|
離“談判機制”還有多遠？ 拿什么談？依據是什么？ 醫保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：建立談判機制。 “盡管醫保作為付費方、購買方和醫藥方進行‘談判’來獲取最有效醫藥服務，已經達成共識形成改革決策。但拿什么談？依據是什么？之前醫保是缺乏談判能力的。”上述浙江省人社廳有關人士表示。 在信息不對稱的情況下，患者或醫療服務購買方很難知道醫療服務提供者到底在做什么以及所有其它影響績效的因素，因此不可能直接觀察醫療服務提供方是否做出了應有的努力。因此，需要設計一種機制以處理醫療服務購買方和提供方之間的信息不對稱問題，這正是醫療保險談判機制產生的根本原因。 江蘇省醫療保險基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經費。但隨著全民醫保的逐步實現，醫保經辦機構人員編制、管理經費已明顯不足，影響了談判的順利實施。 而杭州醫保的智能監管系統，不僅解決審核人員不足等效率問題，更觸及到醫療服務經驗積累、數據精細統計等專業化監管能力領域。 “我們試圖摸清哪些診療方是合理的？”杭州醫保信息中心有關人士對本報記者解釋，借助智能審核系統，醫保會逐漸積累“判斷”醫療服務合理性的能力。比如10萬個感冒病人看病，看看副高職稱的醫生如何診療，主治醫師如何診療等，通過數據模型，找到正態分布，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數的治療方案是合理的，超出正態分布的可能就是異常診療方案。” 這也正是杭州醫保智能監管系統中，構建“臨床知識庫”的內涵。 劉雅玲表示，臨床知識庫不只是醫保政策基礎信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與適應癥與疾病、診斷的邏輯關系嚴謹的錯綜復雜的對應關系，使得計算機自動進行處方審核成為可能。在對處方數據進行審核時，系統可以實現以臨床知識庫為基礎的多維度的自動審核，精準地發現醫療服務行為中存在的過度醫療、醫保違規欺詐行為和醫療缺失。 “無論有多少權威專家制定診療規范，很難做到完全科學合理，同時學術上還存在流派之爭，存在尋租空間和長官意志等。”朱恒鵬分析，如果杭州醫保新監管模式能夠推廣，那數據庫積累到一定程度，就可以得出實證性的診療方案。比如癌癥，診療方案有的是先手術后化療，有的是反之。 “這樣就有了大樣本，這樣的大樣本完全可以統計出患者的生存率、證明哪個更好或沒有差異。總結出更科學的診療規范”。朱恒鵬表示，再比如，哪些藥可以節省診療時間，哪些藥會導致其他病癥等，都可以基于客觀的大數據獲得。 “該系統也為醫保政策調整給出了充足依據，比如在臨床顯示上看，用該藥的患者大部分縮短住院周期，那么就可以調整政策。”朱恒鵬稱，數據積累到一定程度，量價掛鉤也就能夠實現了。即所有醫院的醫生用藥信息都有，醫保對每個藥用多少量、一個地區的疾病譜都能掌握。這樣，關于一個藥品用量能夠準確預測出來。 “因為清楚知道醫院的用藥行為、用藥量，與價格的關系。醫保可以和藥廠進行談判采購，這也是美國PBM最早的業務。”朱恒鵬稱。 醫保也要“管辦分開” 只有當醫保基金出現運行困難時，醫保才能真正跟違規醫療行為較勁。 顯然，杭州醫保新監管舉措不僅僅是審核的精細化，更重要的是提高了監管能力，劍指“剔除醫療違規、控制醫療費用”等醫改核心問題。 事實上，人社部已于2012年4月下發了《關于開展醫療服務監控系統建設試點工作的通知》，并確定18個地區（天津：全市，山西：太原市，遼寧：沈陽市，吉林：全省，上海：全市，江蘇：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山東：青島市、淄博市，寧夏：全區等）作為醫療服務監控系統首批試點地區。 該通知顯示，建設醫療服務監控系統，是提高醫療服務監控工作質量和水平，有效篩查和制約違規行為，保障基金安全的重要舉措。 盡管包括杭州在內的18個地區的醫保都在嘗試探索提高監管能力，但相比醫保體制運行成熟的國家，中國醫保還存在很大差距。 “相關的人員要跟上，要會精深地處理這些數據如診療規范，這方面要求挺高的，我們跟國外專業機構還有差距。”朱恒鵬稱，中國醫保基金的專業化運行與監管還有待提高。 “醫保也需要管辦分開，人社部門只負責政策制定與監管，具體經辦由專業機構來做。”朱恒鵬表示，醫保經辦將來肯定要走向專業化，但并不是所有的業務都自己來做，像處方審核這類業務可以委托給類似美國PBM這樣的專業化公司來操作。 “盡管智能審核是把利劍，但實踐效果可能是打折扣的。”一位醫改專家分析，現有行政體制下，醫保管理部門也不可能完全對醫院實施“違規就罰款、扣款”，因為“地方層面上，衛生與醫保都歸一個行政長官，協調溝通空間非常大。” | ||
