| 發(fā)布日期： 2012-06-05 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡稱“新農(nóng)合”,是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度,它的基金來源主要是個人繳費、集體扶持和政府資助。由于覆蓋面大、管理人力不足、專業(yè)知識不夠等原因,各地農(nóng)合基金被“鉆空子”的情況時有發(fā)生。 然而,近期平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,在2010年農(nóng)合基金支出總額同比上漲超過6成的情況下,平谷區(qū)通過和商業(yè)保險機構(gòu)的“共保聯(lián)辦”,在2011年成功遏制住支出漲勢,人均支出僅增長1.97%。 “共保聯(lián)辦”究竟發(fā)揮了哪些作用,那些“空子”是怎么堵住的?本報記者展開的調(diào)查帶您去現(xiàn)場看門道。 保險員來了能干啥? 調(diào)查范圍: 平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)衛(wèi)生局 調(diào)查結(jié)果: 保險公司派來的醫(yī)療專家兩周查出七成病歷屬問題病歷,10%收費屬違規(guī)收費。 打開電腦電源,套上白大褂,5月21日早8時,張健在平谷區(qū)醫(yī)院4層的辦公室里開始了新一天的工作。 白大褂左邊胸前,別著一枚醒目的“新農(nóng)合辦公室”標牌,彰顯著張健的工作身份:平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心員工。但同時,張健還有著另一層身份:人保健康公司資深醫(yī)療專家。 打開電腦桌面上的“人保健康社保通移動巡查平臺”,電腦很快連接上醫(yī)院的信息系統(tǒng),鼠標一點,24小時內(nèi)剛剛住院的病人資料盡在眼前。“李某蘭、女、62歲、內(nèi)科;吳某、男、63歲、普外……”張健挨個兒點擊病人資料,迅速記錄在筆記本上。 “好,一共有6名新住院的新農(nóng)合患者,走,去巡查!”話音未落,張健已經(jīng)夾起筆記本,大步流星推門而出,直奔住院樓。 “吳大爺您好!”走進普外病房,張健和靠窗一張病床上的病人打起招呼。“我是新農(nóng)合辦公室的張健,今天是來了解您住院情況的,您躺好別動就成。”張健拿起 病人床頭的住院卡,將姓名、照片等信息和新農(nóng)合登記資料一一對比,確認住院者正是參合者本人之后,在筆記本上悄悄做了個記號。“打擾了,回頭再來看您。” “請問患者入院后做了哪些檢查?”走出病房,張健迎面遇見了吳某的主治醫(yī)師吳大夫。“患者渾身疼痛,懷疑是風濕性多肌痛,已經(jīng)檢查了肌酶譜和腫瘤標記物。”吳大夫娓娓道來。看上去,他對張健已經(jīng)非常熟悉。 離開普外病房,張健和同事又馬不停蹄地奔向其他住院病房,核實住院者身份信息,同時詢問大夫治療方式和手段。 這樣一個一個核對,究竟是為了什么呢?問到這個,張健微微一樂:“我們這個團隊,應(yīng)該被稱作農(nóng)合基金的守護者。” 至于這些“守護者”的來歷,還得從一年多前說起。 2011年初,剛剛拿到2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金統(tǒng)計數(shù)據(jù)的平谷區(qū)副區(qū)長王志勉皺起了眉頭。 1.458億元!這是2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額。而在2009年,這個數(shù)字僅為9000萬元。短短一年間,全區(qū)的農(nóng)合基金支出總額竟然暴漲了 62%!這,對區(qū)財政和參合農(nóng)民都意味著更多的花費。2010年,新農(nóng)合報銷的政策指標是門診費用報銷40%,住院費用報銷60%,基本是農(nóng)合基金和農(nóng)民 各負擔一半醫(yī)療費。農(nóng)合基金總額漲了5580萬元,意味著農(nóng)民也要再多掏錢。 究竟是什么原因,導(dǎo)致農(nóng)合基金一年間大漲六成? 如果說政策保障力度加大和農(nóng)民就醫(yī)需求增加,還屬于農(nóng)合基金正常的上浮理由,那么在平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心對農(nóng)合基金流向展開的調(diào)查中,一些“上不得臺面”的原因就屬于“非正常”了。 管理中心的工作人員用了兩周時間,分頭前往平谷區(qū)外數(shù)家次均費用較高的三級醫(yī)院進行了病歷檢查,得到的結(jié)論很是驚人:問題病歷占病歷總數(shù)的70%,違規(guī)收費金額占患者總醫(yī)療費近10%。 “就醫(yī)的時候跟醫(yī)院說是參合農(nóng)民,我們巡查人員去床頭核實身份卻發(fā)現(xiàn),就醫(yī)者根本不是參合者,照片、資料都對不上號,純屬冒名頂替。”平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任曹衛(wèi)民說,查出這樣的情況,一律對參合人賬戶予以凍結(jié)。 保險員干監(jiān)督外行不? 調(diào)查范圍: 平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室、平谷區(qū)衛(wèi)生局、平谷區(qū)共保聯(lián)辦辦公室 調(diào)查結(jié)果: 保險員都是醫(yī)學專業(yè)人士,從患者身份核實、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話,每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。 冒名頂替、過度醫(yī)療等種種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,說到底是缺乏監(jiān)管造成的。雖然新農(nóng)合管理中心明白癥結(jié)所在,但卻對大多數(shù)違規(guī)情況依然無能為力。 原因很簡單:人手不足、專業(yè)水平不夠。 “數(shù)以萬計的各類報銷單據(jù)堆在面前,每天光是應(yīng)對參合農(nóng)民的報銷需求,就占據(jù)了農(nóng)合基金管理中心員工的全部工作時間。”曹衛(wèi)民回憶說,2010年的時候, 管理中心一共有9名員工,“這么幾個人,能把單據(jù)全部理清、走完報銷程序就很不容易了,哪兒還能再去醫(yī)療機構(gòu)檢查、監(jiān)管?” 井峪村村民王建華2010年做了心臟支架手術(shù),但當他痊愈后帶著住院單據(jù)去新農(nóng)合基金管理中心報銷時,卻被眼前的場景嚇了一跳。“烏壓壓一片全是人,都是報銷的,辦公室里那幾個工作人員都快忙不過來了。”王建華站在那里足足等了一個多小時,才領(lǐng)到自己的報銷款。 曹衛(wèi)民說,除了時間少、人手緊之外,人員專業(yè)素質(zhì)的不足也限制了監(jiān)管的力度。“我們的員工,基本上是行政人員,醫(yī)學專業(yè)出身的太少。” 如何讓農(nóng)合基金真正起到農(nóng)民“救命錢”的作用,每一分錢都落到實處?很顯然,這需要更加壯大、也更加專業(yè)的團隊,從源頭上制止騙保現(xiàn)象的發(fā)生。 《北京市2010年至2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》提出,鼓勵“積極探索商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險服務(wù)的方式、運行機制、承保范圍和結(jié)算形式”。 在北京市政府、市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局、市金融局、平谷區(qū)政府的多番調(diào)研下,平谷區(qū)政府最終決定引入專業(yè)健康保險公司合作,參與當?shù)匦罗r(nóng)合事務(wù)的管理和服務(wù)。 2011年1月12日,北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司簽署協(xié)議,正式啟動“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項目”。項目承保后,中國人 保健康將承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額,為該區(qū)23.4萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù),并承擔50%的基本醫(yī)療賠款。 這是北京市第一次引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理。 “第一次”意味著開拓創(chuàng)新,但往往也意味著前路未卜。商業(yè)保險參與新農(nóng)合的管理,就一定能管住套取、騙取農(nóng)合基金的情況嗎? “雖然誰也沒有說什么,但確實能感覺到很多雙眼睛都在看你能不能拿出辦法、解決問題。”身為人保健康平谷新農(nóng)合共保聯(lián)辦項目負責人,孫涼一到平谷就感受到了巨大的壓力。 怎么監(jiān)督?新組成的管理團隊設(shè)立了新的監(jiān)管機構(gòu)“巡查辦公室”,并且,把這個監(jiān)管機構(gòu)直接設(shè)在了平谷區(qū)內(nèi)重點二級醫(yī)院。 “這就是我說的"農(nóng)合基金的守護者團隊"。”張健笑著說。 以張健所帶團隊設(shè)立的平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室為例,我們可以大致了解巡查辦公室的作用。從2011年1月開始,張健和3位同事一起,借助人保健康獨立研發(fā)的 信息軟件“社保通移動巡查平臺”,通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)實時了解患者在院診療信息,在每一位參合患者入住醫(yī)院的3天內(nèi),查運行病歷、核實患者身份、確認經(jīng)管 醫(yī)生、追蹤可疑病例和督促過度醫(yī)療、不當醫(yī)療案例的整改,對新入院患者進行全程服務(wù)和管理。 “這樣做,就是要通過現(xiàn)場巡查方式來監(jiān)控和干預(yù)診療行為。”孫涼透露,共保聯(lián)辦的團隊工作人員從患者身份核實、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話,每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。 “截止到目前,人保健康已派駐15名工作人員,其中包括一名博士。在區(qū)農(nóng)合管理中心原有9人基礎(chǔ)上,工作人員達到24人。"社保通移動巡查平臺"也已經(jīng)實 現(xiàn)了平谷區(qū)4家二級醫(yī)院、20家一級醫(yī)院、130余個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋。”孫涼說,平谷區(qū)農(nóng)合管理中心成為在全市農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)中人數(shù)最多、專 業(yè)人員占比最大、服務(wù)和管理能力最強、工作開展最為全面細致的合管中心。 2011年,共保聯(lián)辦辦公室共完成1.5萬余人次的巡查工作,審核7000例次運行病歷和1300例終末病歷,與醫(yī)護溝通4000余人次;夜查55次,共 夜查住院患者3400余人次;對外傷等可疑病例下鄉(xiāng)入戶調(diào)查近百人次。過去的事后報銷和即報單證抽查,變成了對就醫(yī)全過程的管理。數(shù)據(jù)顯示,平谷“共保聯(lián) 辦”項目對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院患者在院運行病例審核率達到100%,患者身份核實率達到100%,出院前患者病例復(fù)查率達到100%。單證審核人員累計審核醫(yī)療 單據(jù)近84萬余件。 2011年底,農(nóng)合中心成為全國首家通過ISO9000質(zhì)量認證的農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。 保險介入后看病會不會變麻煩? 調(diào)查范圍: 平谷區(qū)井峪村、南獨樂河村、白云寺村 調(diào)查結(jié)果: 新農(nóng)合專管員設(shè)立后,報銷速度比以前快、方便,專管員還管健康宣傳。 在2011年底的一次就醫(yī)過程中,南獨樂河村村民孟凡志明顯感覺到了變化。 “以前如果身體不舒服,就是自己帶著農(nóng)合資料來看病住院,再去報銷。可是這次住院,感覺被"重視"了不少。”孟凡志口中的“重視”事出有因。在住院檢查的 短短4天里,張健和管理團隊光是到他的病床前就來了4次,核實身份、檢查治療手段、檢查用藥情況……甚至在出院時帶多少藥,管理團隊都會關(guān)注,嚴格按照規(guī) 定執(zhí)行。 “一開始有點想不通,覺得還專門來核實身份,好像不信任我一樣。”孟凡志說,但是在與管理團隊的溝通中,他逐漸明白通過這樣的嚴格監(jiān)控,不僅維護了農(nóng)合基 金,對于農(nóng)民個人也大有好處。“張健他們都是專業(yè)的大夫,監(jiān)督治療過程,也能及時發(fā)現(xiàn)不合理治療,這樣也是幫我省錢呢。” 回到村里,孟凡志也漸漸感到了不一樣的地方。 “以前村里只有一個兼職的收單員,根本忙不過來,報銷費用下來得很慢。”孟凡志說,從2011年開始,村里出現(xiàn)了“新農(nóng)合專管員”,報銷變得又快又方便,不用再排長隊了。 孟凡志提到的“新農(nóng)合專管員”,是“人保健康”為平谷部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備的。專管員的設(shè)立,將管理與服務(wù)接口前置到定點醫(yī)院、基層村鎮(zhèn),將“違規(guī)”風險控制在未發(fā)生或發(fā)生之初。 “因為查得緊了,一些為了報銷,小病也住院,沒病也弄出點"病"來的人少多了。”孟凡志說。 “不光報銷快了,專管員還可熱情呢,隔三差五就在村里支起桌子,給大家講健康知識,村里好多人有點不舒服都愿意去問問,用不用上醫(yī)院,吃點啥藥好?”孟凡志說。 “在就醫(yī)之前的預(yù)防保健服務(wù)很重要。”孫涼表示,通過對平谷地區(qū)農(nóng)村居民生活現(xiàn)狀和健康狀況的充分調(diào)研,“人保健康”制定針對參合農(nóng)民的健康管理服務(wù)方案,開展形式多樣的健康教育及診療指導(dǎo)等健康促進活動,提升參合農(nóng)民的健康維護意識,培養(yǎng)正確的就醫(yī)理念。 “2011年,在"共保聯(lián)辦"模式下,平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額為1.5536億元,由于參合人數(shù)也增加了5000人左右,實際上人均支出僅上升了 4.32%;如果與當年總籌資相比較,人均支出僅增長了1.97%。”平谷區(qū)副區(qū)長王志勉笑著說,農(nóng)合基金的非理性高增長率總算給“壓下”了。 展望 合作或擴至“九種大病” “去年底,北京市衛(wèi)生局將惡性腫瘤、白血病、腎透析等9類重大疾病的新農(nóng)合住院報銷比例提高,將從過去的60%提高到不低于70%。平谷區(qū)正在考慮把這一項單獨拿出來,也實現(xiàn)與商業(yè)保險公司的合作。”平谷區(qū)副區(qū)長王志勉透露,合作模式將參考目前運轉(zhuǎn)良好的農(nóng)合基金合作。 名詞解釋 “共保聯(lián)辦” 中國人保健康北京分公司副總經(jīng)理黃立兵解釋,所謂“共保”即政府與保險公司共同承擔社會基本醫(yī)療保險責任,保險公司在相應(yīng)的保險責任內(nèi)自負盈虧,優(yōu)勢是保險公司主動管控風險,為基金的穩(wěn)定運行起到保駕護航的作用。超支部分政府兜底,這樣激發(fā)了保險公司的積極性。 “聯(lián)辦”是政府與保險公司根據(jù)“共保”的合作機制,共同管理經(jīng)辦社會基本醫(yī)療服務(wù),雙方人員相互配合,聯(lián)合辦公,建立統(tǒng)一的管理機制,共同完善制度,管控風險,提供全流程經(jīng)辦服務(wù)。 黃立兵認為,“共保聯(lián)辦”模式有望實現(xiàn)政府、參合群眾、醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的多方共贏。 | ||
