| 發布日期： 2013-04-25 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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3月公布的國務院機構改革和職能轉變方案，明確整合城鎮職工醫療保險(簡稱職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱居民醫保)和新型農村合作醫療保險(簡稱新農合)的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳下發的《關于實施任務分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫保的職責。 作為我國并存的三種基本醫療保險制度，職工醫保、居民醫保均由人力資源和社會保障部主管，新農合則由國家衛生和計劃生育委員會(前身是衛生部)主管。是將新農合從衛生部劃出，并入人社部？還是將職工醫保、居民醫保從人社部劃出，統一歸口衛生部成為影響下一步醫保改革的關鍵。 日前，在中國社科院世界社保研究中心舉辦的“深化大部制改革和理順醫療保險管理體制”座談會上，著名社保專家鄭功成與鄭秉文發表了自己的觀點。 全國人大常委會委員、中國人民大學教授鄭功成： 應當理性選擇我國的醫療保險管理體制 將職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療統一由一個部門管理，是這一制度走向公平統一的內在要求，也是根治目前制度運行中的諸多問題的治本之計。但如果在管理體制選擇方面出現失誤，將會嚴重影響到這一制度的健康發展。 我一直認為，現階段的醫療保險宜交由社會保險行政部門即人力資源和社會保障部門統一管理。這種主張的基本依據在于： 第一，醫療保險管理體制決定于醫療保險制度模式。我國的醫療保險制度模式是建立在權利義務相結合、勞資雙方分擔繳費基礎之上的保險型制度，不是財政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔一定的責任，但醫療保險基金卻來源于用人單位與參保者個人的繳費。根據國際經驗，凡建立醫療社會保險制度的國家通常由社會保險(障)部門主管。只有建立在財政供款基礎上的福利型醫療制度的國家才會由衛生部門主管，但也有由社會保險(障)部門主管的。因此，是福利型還是保險型制度模式，在很大程度上決定了管理職能部門的選擇。 第二，醫療保險管理體制應當服從社會保險管理體制。眾所周知，醫療保險是社會保險制度的一個有機組成部分，它只能且必須納入整個社會保險制度才能使整個制度完整地發揮功能作用。特別是在現階段，整個社會保險制度急切需要通過深化改革加以優化，如果將醫療保險分割出去，必定直接增加制度優化的難度，降低深化改革的效率。因此，從社會保險制度的完整性與全面優化任務出發，均應當集中授權一個部門統一管理。我國的《社會保險法》確立的就是社會保險行政管理部門統一管理全國社會保險事務的原則，這一原則實質上確立的是社會保險集中管理與行政問責的關系。 第三，醫療保險管理體制調整應當與工傷保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。因為這些社會保險項目事實上存在著不可分割的關系，從而也決定了它們不宜分割運行。在社會保險行政部門管理工傷、生育及未來的護理保險的情形下，單純將醫療保險事務切割出去，必定直接影響到這些有內在關聯的制度的有機銜接與管理效率，結果將是損害其整體功能正常發揮。 第四，醫療保險管理體制調整應當尋求醫療服務供給方與醫療保險需求方的相互制衡。參保人作為醫療服務的需求方，醫院作為醫療服務的供給方，只有分開監管才能形成相互制衡關系。在公立醫院與衛生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會保障部門才能夠代表醫療保險需求方與醫療服務供給方進行平等協商，并在有效監督的條件下切實維護參保人的權益。否則，倘若衛生部門一手主管醫院收錢，一手主管醫保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫療保險基金支出的黑洞。 第五，醫療保險管理體制調整應當尊重歷史路徑及城市化進程。社會保險行政部門自醫療保險改革以來，對城鎮職工與城鎮居民醫療保險的管理已歷20年，不僅監管經驗豐富，而且管理、經辦機制健全，信息系統完備，在城鎮化率已經超過50%且將持續加速進行的背景下，醫療保險制度整合也應當向城鎮化即市民化方向發展，醫療保險事務從而也應當服從城鎮化取向。不宜逆向而動，引起反復波折。 第六，醫療保險管理體制的調整應當以各地實踐已經取得的成效作為基本依據，務求減少震蕩。從近幾年來的地方實踐來看，天津、廣東等省市推進醫療保險管理體制與經辦機制統一，遵循的均是醫療保險的統一性與城鄉統籌的基本原則，均由社會保險行政部門負責統一管理，普遍取得了良好的實踐效果，這種實踐效果應當成為國家決策的重要依據。新的改革不應當逆向而動，應當順應農村合作醫療向城鎮醫療保險靠攏的發展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進改革的合理取向。 第七，醫療保險管理體制改革必須保持制度持續、健康發展的理性。我國已經從法律層面上解決了中國特色的社會保障道路問題，這就是堅定不移地走權利義務相結合并建立在多方分擔責任的社會保險型道路。從近幾年來的實踐來看，社會保險行政部門在推進制度實踐中表現出了維護這種適合國情的制度選擇的理性，而一些地方在推進農村合作醫療時倡導超越醫療社會保險范疇的免費醫療、將合作醫療交給以追逐利潤最大化為目標的商業保險公司經辦、選擇部分病種列入報銷范圍，以及輕易提出先看病后付費等無法實現的政策取向，表明了衛生行政系統對醫療保險的把握并不成熟，也欠缺理性。 第八，衛生行政部門任務繁重、責任重大，不宜再分心管理醫療保險。在以往的醫改進程中，醫保、醫療、醫藥三大系統并未真正同步，總體上表現為醫療保險孤軍突進，公共衛生事業發展的滯后，公立醫院改革的滯后，民辦醫療服務系統的缺失，醫藥流通領域的諸多缺陷，已經嚴重地拖了醫療保險制度發展的后腿，而要解決好這些問題，衛生行政部門必須承擔起重大責任。包括全面推進公立醫院改革、合理布局醫療衛生資源、切實促進公共衛生事業發展、大力扶持民辦醫療體系建設、糾察醫藥流通領域中的問題等等，都是衛生行政部門在新時期應當且必須完成的繁重任務。這些不僅影響到醫療保險改革的成敗，更關系到全民健康素質的提升。這些領域在過去多年未有實質性進展，表明衛生部門現在的核心任務應當是承擔起這些職責，并為全民醫療保險制度的健康發展創造相應的環境條件。如果醫療保險再交由衛生部門管理，則不僅會拖累其推進上述領域的改革，更將進一步異化全國醫保制度的實踐路徑。 總之，我國法定的醫療保險制度，是社會保險制度而非財政供款的福利型制度，社會保險制度是一個整體而不宜分割，醫保改革以來的歷史路徑與各地的發展實踐值得尊重。在衛生部門與公立醫院之間的利益鏈條無法切斷且其他領域改革任務異常繁重的條件下，調整醫療保險管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀80年代曾經錯誤地將集體企業職工養老保險交由保險公司經辦，最后造成幾敗俱傷并導致數以百萬計的集體企業退休人員無處領取養老金的深刻教訓。我國醫療保險管理體制的理性選擇，應當是將全部醫療社會保險事務統一交由社會保險行政部門管理，即中央政府應當授權人力資源和社會保障部統一管理全國的醫療保險事務，并對其實行嚴格的行政問責制。 由人社部管理“新農合”會更有效率 整合醫保制度職責和重新考量新農合的管理和隸屬，是五年前實施“國務院機構改革方案”的繼續，是深化和推進“大部制改革”的一個重要舉措。 我認為，“新農合”應由人力資源和社會保障部的農保司來負責管理會更有效率。 第一，這是由社會主義初級階段的性質決定的。我國將長期處于社會主義初級階段，于是，長期處于主導地位的必將是醫療保險制度，而不是以財政為基礎的醫療福利制度，這是判斷新農合制度由哪個部門管理的一個主要判斷。這樣，由人社部門來管理新農合就比衛生部門來管理更加符合這個保險制度的本質和地位； 第二，是由社會保險合并管理的規律和趨勢決定的。所有的社會保險險種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國的改革趨勢是這樣，中國也是這樣，比如，五險合一管理正在進行之中，因此，統一劃歸人社部管理是自然而然的事情； 第三，是由醫改與醫保之間的差異性決定的。醫改是醫改，醫保是醫保，醫保既從屬于醫改，又有別于醫改，因此，二者不能混淆(目前很多主張分離管理的觀點將二者混淆起來)，不能用醫改的邏輯和眼光去看待和對待醫保，所以，醫改應歸口于衛生部門，而醫保應歸口于人社部門； 第四，是由“新農合”的制度本質決定的。新農合的核心問題是保險制度的創新問題，其次才是醫療體制問題，更不是醫療的技術問題，所以，世界各國的最大難題在于醫療的保險制度創新，而不在于醫療本身的體制與技術問題，鑒于這個認識，人社部作為社會保險的主管行政部門，對社會保險的制度創新、制度運行和制度改革是更為專業一些，更能符合新農合的制度本身； 第五，是由醫療保險的若干特征決定的。作為社會保險的一個主要項目，與其他險種相比，醫療保險的信息不對稱更加嚴重，道德風險的識別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點更為明顯，這些難題都是目前世界各國社會保險需要克服的，也是幾十年前出現的“有管理的醫療”(managedcare)這個新型的委托代理形式的主要起因(比如，美國的MHOs)，所以，解決這些困境的框架主要還是保險學的，而不是醫學的和衛生學的各種工具，因此，由人社部管理更符合實際； 第六，是降低和控制社會保險行政管理成本所決定的。從經辦機構的規模經濟來看，人社部目前管理的新農合是一個現成的提供社會保險的公共服務系統，所有社會保險項目使用一個派送服務體系更為有效，這樣可節省管理成本和行政成本，理論上講目前我國有五大險種，但實際上在操作中管理的險種有16個以上，他們分別是：城鎮企業職工養老保險、事業單位養老保險、事業聘用人員養老保險、新農保、老農保、失地農民養老保險、城鎮職工醫療保險(包括公務員和事業單位)、城鎮居民醫療保險、公務員醫療補助、新農合、城鎮職工失業保險、事業單位失業保險、企業職工工傷保險、機關工傷保險、城鎮職工生育保險、機關生育保險，等等。沿海有的發達地區或開發區等，他們為流動人員建立了五險合一的一攬子綜合保險，農民醫療保險也含在里面，難以剝離出來； 第七，是大力推進新型城鎮化的歷史進程所決定的。新農合如果離開人社部將不利于城鎮化進程。目前城鎮化率大約是53%左右，未來幾十年里，我國城鎮化速度每年大約提高一個百分點，即每年大約有上千萬人的身份需要轉移到城鎮來，身份轉換必定帶來醫保制度的轉換，如果將新農合分離出去，將不利于新型城鎮化的展開，即不利于建立城鄉統籌的社保制度，反倒加深了城鄉制度的鴻溝； 第八，是應對人口老齡化的發展趨勢所決定的。由于實行計劃生育等原因，人口老齡化來勢洶洶，比任何發達國家都嚴峻，醫保制度與養老制度之間的“距離”越近越好，越近就越容易將來有一天在這兩個制度的末端聯合建立起一個“長期照護計劃”(簡稱“長照計劃”)，離得越遠就不容易協調建立“長照計劃”，可以這樣預見，未來某一天建立起一個長照保險計劃，這是遲早的事情。 第九，是醫療保險制度控制費用的約束所決定的。毫無疑問，由人社部統一管理醫保制度將有利于控制費用的增長，包括新農合。醫療保險制度控制費用的一個重要領域是其“資本有機構成”的提高，即醫療設備的購買和更新是醫保費用增長的一個重要原因，也是世界各國抬高醫保成本上升的一個重要原因，其中重復購置和過度醫療等問題難以根除。毫無疑問，對于醫院和醫藥的管理而言，人社部相對于衛生部來說顯然是屬于外部，或者相當于“第三方”，這將有利于緩解和控制醫療費用不斷增長的趨勢，有利于監管。 第十，是建立服務型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務型政府。社會保障是建立服務型政府的一個重要窗口，截至目前，全國地市級以上人力資源社會保障部門普遍建立了政府網站，幾乎所有地級以上城市開通了“12333”專用公益服務電話號碼，并且三分之二以上的地級市建立了有技術平臺支持的電話咨詢服務中心或統一的電話咨詢服務中心。所有這些，都是服務型政府的一個窗口。長期看，新農合納入到人社部建立的這個統一政府服務平臺不僅有利于控制后臺的金保工程的投入(避免重復投入和重復建設)，還有利于提升政府的形象，否則，部門之間的不協調將有可能導致“投入增加了，服務下來了”的公共形象，更重要的是有利于方便群眾(比如社�？ǖ墓δ�)。
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