銀川試點“先看病后付費”模式早已不是新聞，而全面鋪開這一模式的說法也已板上釘釘。6月10日起，這一全新的診療服務模式正式啟動，并將在我市三個層面上進行全面鋪開，而最大的受益者，將是包括永寧縣、賀蘭縣和靈武市的縣區和各鄉鎮的居民。在銀川三區范圍內，銀川市第二人民醫院、銀川市第三人民醫院將根據實際選擇科室、病種試點該模式。
高難度自選動作
用銀川市衛生局局長馬如林的話說，這次推行“先看病后付費”的診療服務模式，是“銀川市的一次自選動作”。然而，僅僅擁有一腔熱情，并不是決定事情成敗的關鍵。事實上，這一模式還要精密的制度設計和不斷的實踐，更要充分預判未來可能出現的問題，因此難度可想而知。
早在2009年9月，衛生部便委托北京大學人民醫院探索開展“先診療，后結算”新型付費模式試點工作。2010年1月，衛生部發出通知，要求各地簡化門急診服務流程，積極穩妥推行“先診療，后結算”模式。而在今年1月，在衛生部發布的《2013年衛生工作要點》中，提出繼續完善新農合制度，開展先診療后付費模式試點、即時結報等便民服務。
2011年，銀川市在永寧縣率先試點“先住院后付費”模式，望洪、勝利衛生院承擔了試點工作，經過一年多的試點，共收治住院患者2300多例，沒有發生一例欠費逃費現象。2013年年初，永寧縣全面推廣這一模式，在全縣各醫療衛生機構全面推行，到目前為止仍未出現惡意欠費的情況。
老問題新模式
多年以前，先交錢再看病致人死亡的新聞，讓人們對于看病難，以及醫患糾紛建立了最深刻的認識，而醫改也從此逐漸拉開序幕。尤其是在鄉鎮基層醫療機構，隨著體制機制的松動，傳統的醫療體制正在逐漸被多元化的構成取代，隨之增高的則是病人的就醫成本。
不過，對于銀川推廣該模式，很多人都發出了這樣的疑問，為什么僅在縣城和鄉鎮醫療機構全面鋪開，而銀川市三區只有兩家試點醫院，而且是部分科室部分病種？
目前，全國已經有20多個省份開展“先住院，后付費”試點，基本是在縣級醫院。一方面可以通過這一模式，進一步優化基層醫療機構的資源，更能疏導就醫人群涌向城市大醫院的現實。另一方面，針對農村人口經濟水平有限的現狀照方抓藥，讓更多的人可以享受到公共醫療。可以說，“先看病后付費”的新模式，其實是在面對一個老問題，那就是如何讓縣級及鄉鎮醫療機構治療大部分常見病，防止醫療需求的局部不均衡，讓更多的醫療資源得到有效配置。
而對于城市范圍的醫療機構，由于人口成分復雜，多種醫療保障體系并存，而且難以統一核算，因此這一模式并不具備全面推廣的條件。因此馬如林表示，在銀川市第二、第三人民醫院進行的試點，將根據具體實踐，逐漸探索。
如何防止惡意欠費
“先住院后付費”，說白了就是以個人信用為基礎提前消費，而這也成了該模式深入推廣的最大難題。馬如林說，我國尚未建立全國通行的個人征信系統，特別是在人口流動較快的城市，“先住院后付費”會帶來巨大的欠費風險。對于以公共財政為基礎的公立醫院，這個風險無疑是致命的。相反，對于以熟人社會為基礎的鄉鎮，實施“先住院后付費”則有了相對穩定的誠信保證，這也是縣級和鄉鎮醫療機構容易推廣該模式的前提。
說到個人信用，在此次銀川推行的模式中，成了享受“先住院后付費”的首要條件，那就是全市城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險參保對象。銀川市人社局副局長戴玉榮說，對于具備以上條件的市民，從社會保障體系的角度做到精確監控，從而防止惡意欠費的發生，保障醫療機構的正常運行。
比如，患者如果惡意欠費，醫院可向統計人社部門申請凍結其社會保障卡賬戶，由人社部門直接從患者社會保障卡賬戶中扣減，并撥付給醫療機構，對扣減仍不足以繳清欠款的，將暫停其社保(醫保)待遇，直到所欠費用全部繳清。如果人社部門協助追繳無效，醫院可根據合同約定，向人民法院起訴追繳欠款。
此外，在該模式的制度設計中，還增加了類似“黑名單”的方式，惡意欠費的患者名單，會向全市醫療單位通報，當該患者再次住院時，各試點醫療機構有權終止為其提供“先住院后付費”服務。
該模式的制度保障
“先住院后付費”聽起來簡單，但背后卻有著龐大的制度保障。從該模式運行之時，也是相關制度設計逐漸改善，各職能部門彼此配合的開始。患者如需這一服務，只需要提供社保卡、身份證或者戶口本就行。但對于整個醫療體系而言，還會有更加復雜的制度設計來操縱這臺機器。
事實上，“先住院后看病”就是患者出信用，醫保出費用。而充足的資金支持，是該模式得以有效運行的關鍵。戴玉榮說，在該模式配套保障機制上，實行醫保資金預付制度。就是根據某醫療機構前三年醫保支付費用的平均值進行提前支付。換句話說，一個醫療機構可以使用的資金，在年初就已經確定了。
然而，如果“新住院后付費”的模式，刺激了更多的醫療需求，進而使得醫療機構超支，就會產生醫療機構拒絕為病人提供該模式服務的可能。戴玉榮表示，在具體的運行中，醫保中心會與醫療機構進行溝通，分析超支的病種范圍，進而有彈性地提高支付的額度，以滿足患者的需求。
此外，在該模式的制度設計中，還包括了多層兜底的保障網，各級政府將使用醫療救助基金，為困難群體提供幫助。民政部門也將給予一定的數額的醫療救助，各級財政部門也將建立專項資金予以兜底。對于幾層保障網都難以救助的困難群體，也會鼓勵社會慈善參與救助。
馬如林表示，今年年底，銀川市還將總結梳理該模式實際運行中存在的問題，對各市縣的具體情況進行評估，進一步完善工作方案和配套政策，最終逐步擴大試點范圍。
