| 發布日期： 2008-05-28 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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主會場首日會議中,美國霍普金斯大學醫學院癌癥研究所胸科系Rex Yung教授結合臨床病例和循證證據及指南,分析了對免疫低下患者的早期經驗性抗真菌治療策略。北京協和醫院感染科馬小軍教授進行了現場翻譯。現將其演講主要內容整理如下。 真菌感染現狀 近年來,真菌感染已成為越來越嚴重的臨床問題。1979年-2000年美國膿毒癥流行病學調查資料顯示,真菌感染病例數逐年上升,其歸因致死率一直維持在較高水平(近40%)。致病菌中,念珠菌最常見,但其菌種分布發生了變化,非白色念珠菌(光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌)感染比例增加。在免疫缺陷人群中,曲霉菌所致感染也不斷增加。 TRANSNET數據顯示,念珠菌和曲霉菌感染具一定的時間相關性。對于接受造血干細胞移植的患者,移植后早期(<30天)患者易出現中性粒細胞減少,真菌感染以念珠菌為主,而移植50天后,曲霉菌感染比例上升。對于接受實體器官移植的患者,移植后早期(<30天)和中期(30~90天)真菌感染病原念珠菌占絕大多數,而移植后晚期(>90天),曲霉菌感染可能性增加。 面對病原微生物的不斷變化,如何早期診斷和治療真菌感染成為人們關注的熱點和難點問題。 早期經驗性治療十分重要 對于真菌感染,早期診斷十分困難。但可以明確的是,慢性疾病狀態或腫瘤(C狀態)是其重要危險因素。綜合分析患者臨床情況,對懷疑真菌感染的患者早期進行經驗性治療有重要臨床意義。多項研究提示,隨治療延誤時間的延長,患者病死率不斷增加。 經驗性治療策略 在制定經驗性抗真菌治療策略時,需考慮多種因素,包括培養結果、患者用藥史(如近期使用抗真菌藥,治療需考慮換用另一類抗真菌藥)、現用藥情況(分析聯合用藥情況)、臟器功能、是否存在局部感染癥狀和體征等。而且,所有這些因素還要與所在醫院本身的情況相結合,進行全面分析。 在用藥選擇上,理想的抗真菌藥需具備以下特點:盡可能多地覆蓋對人類可能致病的真菌,且對目前出現的耐藥菌株有效,用藥后不會有新的感染出現,價格便宜、易用、耐受性好,無不良反應等導致的附加損害,藥物間相互作用盡量少。當然,提高患者生存率十分重要。 既往50年,兩性霉素B一直被視為經驗性抗真菌治療的金標準,但由于其不良反應(尤其是腎損害)帶來附加損傷,以及病原菌類型、藥敏情況的不斷變化,其在經驗性抗真菌治療中的地位已發生變化。2008年IDSA指南指出,對于可疑或確診的侵襲性真菌感染,兩性霉素B及脂質體兩性霉素B不作為首選,而更多選用卡泊芬凈,也可用氟康唑。對于菌種鑒定未明確的真菌感染,推薦初始使用卡泊芬凈。若使用氟康唑,需使用較大劑量。對于中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療(包括預防性治療)的患者,均首選卡泊芬凈。對于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以及降階梯治療的情況下選用。需提出的是,對于光滑念珠菌和克柔念珠菌感染,不能使用氟康唑治療。 對于中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療,2008年IDSA指南推薦,首選藥物是卡泊芬凈或脂質體兩性霉素B。氟康唑可在最近未接受三唑類藥物治療,并可能敏感的感染患者中使用,使用劑量較大。伏立康唑則在對病原分析后考慮需搶先治療時使用。 對于治療持續時間,足程很關鍵。對于念珠菌血癥,治療需至少2周以上,直至血培養結果陰性、癥狀緩解、中性粒細胞減少狀況改善。如果癥狀持續存在,要進行全身檢查,關注可疑部位是否發生局部感染,如卵巢、中心靜脈置管、細菌性栓子形成和發生心內膜炎等。對于療效的判斷,需考慮很多因素,而現有治療方案是否與之前方案等效是重要評估指標。 總之,現有證據和指南推薦顯示了卡泊芬凈在經驗性抗真菌治療中的重要地位,也強調了藥物類別轉換在治療中的重要性。此外,經驗性治療中,抗真菌藥物聯合治療也是人們正在探索的方向,該領域尚需隨機對照研究為方案的選擇提供依據。
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