| 發布日期： 2012-08-10 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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記者問:您剛剛結束為期三周的訪華。請問您如何看待中國醫藥衛生體系改革? 劉遠立教授答:首先應當肯定:無論是做橫向的國際比較,還是做縱向的歷史比較,中國的新醫改已經取得了十分重要的階段性成果,舉世矚目。這些年來,我一直密切關注中國醫改的進程。作為哈佛公共衛生學院中國項目部的主任,我平均每年回國出差5-6次,每次都能看到新的進步和變化,很讓人振奮。以我這次回國短短的三周為例:除了應邀參加北京市醫改創新成果評選活動外,我還到湖北、廣西、四川等地搞調研。所到之處,無不對中國政府加大投入所帶來的基層醫療機構新建或翻修工程上馬之普遍、醫保覆蓋面擴大所帶來的老百姓原先受壓抑的醫療需求被釋放的程度之大留下深刻印象。 但要讓我從理性和科學的角度談談個人判斷,我必須首先要表明幾個基本觀點和評價標準:醫改本身不是目的而是手段。各國醫改的共同目標有二:一是不斷提高醫療服務的可負擔性(看病不貴)、可及性(看病不難)、適宜性(安全有效);二是不斷提高人民的健康水平。要客觀、科學地評價中國醫改的現狀,不僅要有過程指標(計劃要做的工作實際完成了多少),還要有結果指標(工作有沒有取得成效,也就是說醫改的目標有沒有達到)。雖然新醫改的內容很廣、舉措很多,但本著實事求是的原則,我只想在過程和結果這兩個方面都有證可循的前提下,對中國醫改三個方面的主要進展做一個評價: 第一,隨著覆蓋全民的基本醫療保障制度的建立,老百姓醫療服務的利用率明顯提高,“看病貴”的問題得到一定程度的緩解。 建立醫療保障制度的目的就是要一方面降低人們就醫時的經濟障礙,讓患者及時得到其所需要的服務;另一方面,減少“因病致貧“。2011年末與2008年相比,中國新增參保人數是1.62億。世界上還沒有第二個國家在這么短的時間里讓如此之多的沒有保險的人有了基本保障。目前,中國基本醫療保障制度的人群覆蓋率(“名義覆蓋率”)已經達到95%,基本實現全民醫保。與此同時,中國基本醫療保障的水平也在大幅提升。政府對新農合與城鎮居民醫保的補助標準從2009年的每人每年80元提高到2011年的200元,使得醫療費用報銷比例逐步得到提高,特別是大幅度提高了農村兒童白血病和先天性心臟病患者的保障水平。這些變化帶來的直接作用就是讓原先被壓抑的醫療服務需求被迅速地釋放出來。國家衛生部的調查資料顯示:2011年與2008年相比,全國年住院率提高了8.5%,而在住院病人中因經濟原因提前自行出院的比例相應地降低了7.5%。與此同時,發生大額醫療支出(“災難性醫療支出“)的家庭比例在新醫改實施三年間降低了2.6%。 10多年前,我曾經在中國農村貧困地區做過長達8年的有關農村醫療保障問題研究和試點工作,并在工作期間經常聽到農民念一句順口溜:“小病養、大病扛、重病等著見閻王”。今天,每當我看到農村鄉衛生院新農合報銷窗口前的“熱鬧”景象,我都會為在中國農村這塊土地上所發生的翻天覆地的變化興奮不已。 第二,隨著政府對農村和基層衛生投入的增加,農村和基層衛生服務的“硬實力”得到加強,“看病難”在大部分農村基層和城市社區已經不是主要問題。 從2009年到2011年,中央政府安排了630多億元重點投向基層,加強縣醫院、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的建設,共支持了3萬3千多個基層醫療衛生機構的建設。這幾年,我每年的冬季都帶一個成員來自世界各地的“哈佛研究生中國衛生考察團”到中國做一個為期三周的調研,大家一致認為中國的基層醫療衛生機構通過短短幾年的建設所發生的煥然一新的面貌是世界上的一個“奇跡”。同時,我們也觀察到:中國政府正在大力推進基層醫療衛生機構信息化建設,提高信息化的運用水平,大力培養以全科醫生為重點的基層人才隊伍,制定一系列政策吸引高層次人才到基層去工作,以提高農村與基層的“軟實力”。在加強能力建設的同時,中國政府也試圖通過建立基本藥物制度、改革人事與分配制度等綜合改革措施從而提高農村和基層衛生工作的效率。這一系列措施極大地改變了中國農村和基層(特別是欠發達地區)“缺醫少藥”的狀況,方便了群眾就近就醫。據不完全統計,與上年相比,中國的城鄉居民在2011年到基層醫療衛生機構的就醫人次增加了3.1億,增幅為13.2%。 第三,隨著公共衛生服務項目的增加、覆蓋人群的擴大,脆弱人群的健康狀況得到改善,這是中國衛生體系公平性改善的一個重要標志。 作為新醫改方案的組成部分,中國政府把建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管等10類服務,作為“基本公共衛生服務”,免費向全體城鄉居民提供。截至2011年9月底,5900多萬名高血壓、糖尿病患者得到規范化管理;220萬名重性精神疾病患者得到了管理服務;8175萬名65歲以上老年人獲得了免費健康體檢。孕產婦保健系統管理率由2008年的78.1%提高到2010年的84.0%;3歲以下兒童系統管理率由2008年的75.0%提高到2010年的81.5%。 另外,在2010-2011年間,“重大公共衛生服務項目”累計受益群眾近1.9億人。其中包括免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗;免費為104萬名貧困白內障患者實施復明手術,使患者重獲光明,生活質量得到改善。對2456萬名農村孕產婦住院分娩進行了補助,農村孕產婦住院分娩率由2008年的92.3%提高到2010年的96.7%;對3644名感染艾滋病病毒的孕產婦實施了干預措施,使艾滋病母嬰傳播率從干預前的33%下降到7.9%。公共衛生服務的加強已經產生了積極成效,特別是就弱勢群體而言。例如:農村孕產婦死亡率由2008年的36.1/10萬下降到2010年的30.1/10萬,農村嬰兒死亡率由2008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。 作為哈佛公共衛生學院全球健康系的一名教師,在包括許多非洲國家在內的國際衛生工作經歷讓我深深體會到,如果一個國家或地區僅僅被動地注意“治病“問題,而不把以”防病“為核心目標的公共衛生工作放在一個不可或缺的戰略高度,那么,這個國家或地區人民的健康就不可能得到真正意義上的基本保障,而且必然會對其經濟社會的發展產生不良影響。這方面,發生“非典”的前因后果給了我們以深刻的教訓。因此,我對于中國在實施新醫改的過程中注重加強公共衛生體系建設感到特別欣慰。 記者問:中國是一個有著13億人口的國家,醫療改革是一項非常艱巨的工作。請問您認為在中國醫療改革進程中目前主要存在的問題何在? 劉遠立教授答:是的,由于健康與醫療衛生保健本身的復雜性,任何醫改都必然是復雜而艱巨的,更何況在世界上人口最多的國家搞醫改。醫療衛生保健不是可有可無的普通商品,而是由一系列相關產業和行業所提供的混合產品(包括私人物品和公共產品性質的東西)所組成,關系到人的生命、健康、幸福。因此,我們看到,受經濟發展、人口壽命延長、疾病譜的改變、科技進步等因素影響,人們的健康需求不斷增加、醫療費用不斷上漲(上漲速度在一定歷史階段超過經濟增長速度)成為全球范圍內的一個普遍現象。然而,由于資源永遠是有限的,各國都在探索控制醫療費用過快上漲的有效措施。也就是說,無限的需求與有限的供應之間的矛盾這一根本問題將長期存在,構成醫改的永恒話題。因此,從這個角度來看,我認為有兩個焦點和難點問題需要引起決策者和社會有識之士的高度重視:一個是供需失衡,一個是醫患矛盾。新醫改三年過去了,這兩個問題沒見有明顯改善。 首先,我們來談談供需失衡問題。盡管近些年來政府大大加強了基層和社區的衛生服務能力建設,而且大醫院床位數也在不斷增加,但基層和社區服務設施利用率低、大醫院人滿為患的現象還普遍存在。這個問題所造成的不良影響有兩個方面:其一,資源浪費和低效率。我們最近對來自全國各地三級醫院的100多名院長做了一個調查,他們反映,這些醫院所接待的病人中,有30%-60%的病人所患的常見病、多發病完全可以在基層和社區醫療機構搞定。但病人由于缺乏醫學常識、對基層醫療機構不信任、對大醫院偏聽偏信等原因,加上沒有實行嚴格的轉診制度(世界上包括美國在內的大部分國家都有轉診和病人分流制度),舍近求遠,不僅消耗了不必要的直接成本,同時也有間接成本(包括在病人密集的醫院里發生交叉感染的風險),實在是得不償失。其二,安全性和質量問題。對供方來講,大醫院的擁擠首先讓醫生不堪重負:他們每天需要給那么多的人看病,花在每個病人身上的時間就十分有限,一方面會影響服務態度并且因疲憊而容易出現差錯,另一方面為了不誤診、并為今后可能發生的“舉證倒置”的法律訴訟做好準備,就只能將各項檢查“能做皆做”,不僅會加重病人負擔、影響醫患關系,而且過度診療還可能產生對病人健康的損害。再者,如果解決“疑難雜癥”的專家資源不斷被“小病小傷”的病人擠占,那么,真正需要這些稀缺資源的潛在危重病人的權利和機會就被剝奪了。 解決供需失衡問題是一項系統工程。我們當然需要加強對病人的教育,讓他們具備理性的就醫文化素質,我們也需要通過一系列措施(包括醫療資源的縱向整合與集團化,即:將社區服務機構變成有品牌的大醫院的“分店”)來加強基層和社區衛生機構的服務能力,從而提高醫療消費者的信任感。然而,在就醫問題上“從優”是世界上的一個普遍現象。在沒有明顯的價格差異的條件下完全讓患者“自由擇醫”,供需失衡的問題就不可能得到有效解決。所以,解決病人合理分流問題的必要措施在于社保部門與醫療部門緊密合作,建立起科學有效的預約和轉診制度。 現在讓我們來討論一下醫患矛盾這個較為突出的社會問題。由于“病人打醫生“、“醫鬧“屢見報端,中國的醫患關系正在惡化已是不爭之事實,其嚴重性以及給醫患雙方帶來的不良影響也無需贅述。然而,在“誰之罪”這個問題上,卻眾說紛紜。社會輿論似乎把主要矛頭指向醫生、醫院,而我們又會常常聽到醫生、醫院的感傷:“沒有體面的收入和社會尊重”、“決不讓自己的孩子再學醫”,如此等等。我想要說的是:一味指責哪一方、將醫患雙方的利益對立起來、將醫務人員妖魔化都對改善醫患關系無濟于事! 世界各國的經驗表明:由于其技術的復雜性(高成本、高風險)、客戶狀況的特殊性(生病時情緒脆弱),醫療行業是一個矛盾沖突的高發行業,醫患雙方都有責任。因此,建立起新的醫患和諧關系也是一個系統工程,需要在維護醫患雙方合法權益的基礎上,從降低醫療消費者不現實的期望值、提高醫療服務的安全性和質量、尊重和實現醫務人員的勞動價值、加強醫患溝通、建立公平有效的沖突調解機制等方面下功夫。有關這個系統工程的關鍵環節,我最近在《社會觀察》雜志上發表的一篇文章有詳細論述,這里就不展開了。 記者問:您對中國醫療改革未來發展方向有何看法? 劉遠立教授答:再接再厲。我認為中國醫改未來有兩項主要任務:一是發展完善,拾遺補缺,二是改革創新,攻克難題。 已經取得的階段性成果需要鞏固和提高。 就醫療保障制度而言,在“名義覆蓋率”已經基本實現全民覆蓋的基礎上,接下來的注意力應當放在提高“有效覆蓋率”。什么意思?除了通過采取適當的開源(例如:通過加強商業保險的補充作用和征收香煙消費附加專項稅)和節流(例如:通過支付制度的改革)措施普遍提高保障力度外,強調“有效覆蓋”主要指的是要關注特殊的人群和特殊的服務需求。 中國大概有2.1億“流動人口”,這個特殊人群雖然大部分參加了新農合,但同其他需要“異地就醫”的有保險的人一樣,目前的制度設計還沒有考慮到如何讓這些人的醫療費用能夠得到及時的報銷。另外,隨著基本醫療保險覆蓋面的擴大,老百姓常見病、多發病的“看病難,看病貴”問題得到很大緩解。與此同時,包括120呼救系統在內的院前急救方面的通訊、運輸系統有了很好的基礎。然而,現有保障制度還不完善,急救醫療的財務保障體系沒有建立起來,即使現有制度可以報銷部分急救醫療費用,需要急救服務的病人常常會有資格認證或自負部分費用的困難。這樣就使得急救醫療費用經常會成為“欠費”或“死賬”,需要醫院自行“消化”,部分醫院又讓救人的醫生承擔病人欠費(相當于讓消防隊員承擔救火費用)。凡此種種,目前在中國“見死不救”的現象還時有發生,社會政治影響極為惡劣,解決急救醫療保障的問題已經勢在必行! 加大投入、加強保障是改善衛生體系績效的一個必要條件(解決錢的問題),但不是充分條件,因為所有的問題最終都是靠人解決的。接下來不解決人才缺乏這個瓶頸問題,人民群眾仍然得不到適宜、優質的服務。除了專業人才培養這個長線投資以外,目前最需要盡快解決的是管理人才和“適宜人才”的培養與使用。大量國際經驗表明:如果沒有各個執行層面(特別是醫院層面)受過良好訓練的、高效的專業化管理人才,是無法讓人們獲得高質量的醫療服務并達到醫療費用的有效控制的。如同很多其它國家一樣,中國醫院的院長大多是資深的臨床專家,他們并沒有受過醫院管理這個特殊專業方面的系統訓練。因此,他們中的很多人不清楚醫院(特別是公立醫院)的使命和職責是什么,如何評價業績,如何利用現代化的信息系統監督醫院的表現等等,這顯然不利于醫改目標的實現。另外,從中國的國情出發,從成本-效益的角度來看,今后相當長一段時間里,我們不能忽視了“適宜人才“(沒有高學歷,但用得上、留得住)的培養與使用。世界上大多數國家的護士的人數是醫生的二至五倍,而在中國則兩者數量相當。為什么?因為中國的教育系統目前還偏重于精英教育。我不是反對精英教育,但中國這么大,短期內指望廣大農村和基層衛生機構都有高質量的醫生既不現實也無必要。 還沒有攻克的體制機制問題呼喚有膽有識的技術創新和制度創新。 我從衛生體系學的理論和實踐中得出這么一個結論:要真正建立起一個公平、高效、可持續的醫藥衛生體系,就必須遵循“三明”原則,即:目標清明、手段精明、獎懲嚴明。 中國醫改有些問題(如:公立醫院改革),不是沒有辦法,而是目標不清。什么是“公益性”?到目前為止,我還沒有發現哪一位官員或學者對此給出一個明確的定義。如果我們連什么是公益性都搞不清楚,探索“回歸公益性”的改革不就成了“無的放矢”和“渾水摸魚”?因此,實現重點、難點問題突破的前提是我們在清晰地界定了醫改的總目標的基礎上,還要明確一個個重要、可實現、可測量的子目標。 有了清明的目標,所謂手段的精明有兩個含意:一是手段要服從于目標。例如:我們不能把基本藥物制度、“四個分開”等手段本身當成了目標。二是手段的選擇要強調有效性、因地制宜。例如:有效的監管必須利用信息化手段,在地廣人稀的地方移動診療體系更能發揮作用。中國已經有了一個很好的“試點先行”的漸進式改革的傳統,未來中央政府可以更加注重以目標管理為核心,調動地方“因地制宜”的積極性和創造性;更加注重用動態監測、科學評估的方法來對各種試驗加以甄別,坦然地放棄被證明有問題的原有政策設計,勇敢地扶持、啟用在實踐中所產生的新思想、新辦法。 體制機制問題說到底就是要針對體系內各相關方的行為建立起科學有效的激勵和約束。如果說新醫改實施三年后在以需方為中心、解決“看病難、看病貴”問題上已經取得了值得肯定的成績的話,那么未來三年的改革就要以供方為中心、注重在充分調動醫務人員的積極性和創造性的同時,加強醫療衛生領域的職業道德教育和職業行為的有效約束。唯有如此,前三年的醫改成果才能得到鞏固,醫患關系才有可能從根本上得到改善,中國醫藥衛生體系的績效才會不斷得到提高。 記者問:我們知道,奧巴馬總統所堅持的醫療改革在美國引起爭議,您如何看待這一問題? 劉遠立教授答:盡管最近美國最高法院以一票之差判定歐巴馬總統的醫改法案并不違憲,但反對的聲音并沒有消失,反對派肯定還會在具體實施過程中制造障礙。這至少反映出以下幾個問題: 首先,醫改確實涉及很多人的利益,牽一發而動全身;第二,正因為醫改涉及面太廣,需要多部門協調和強有力的政府領導。在中國,為了推進改革,國務院成立了醫改領導小組,李克強副總理親自擔任組長,領導小組下設辦公室,辦公室由20個部委作為成員單位。而在美國,不是總統親自掛帥是搞不定的。第三,任何重大的公共政策出臺,都會導致利益格局的變化,都會出現支持者、反對者、旁觀者。政策的有效性主要取決于設計者的智慧,但政策的可行性則主要取決于支持與反對集團的政治較量。最后,美國政治體制的缺陷。事實上,醫改是美國好幾任總統都想干而沒干成的事情。美國的民主政體雖然有很好的“糾偏“機制,但任何一項“為人民服務”的好政策卻會很容易因為某個利益集團的反對而“流產”。相比之下,中國“集中力量辦大事”的體制優勢十分明顯,用好了功德無量。 (新聞鏈接)劉遠立教授簡介 自1994年起,劉遠立教授一直在哈佛大學從事國際衛生政策與管理的科研和教學工作,是“衛生體系學”創始人之一,并從2000年至今在哈佛大學擔任該學科的博士生導師。2005年被任命為哈佛大學公共衛生學院“中國項目部”主任,負責領導哈佛大學與中國在醫療衛生領域的學術交流與合作,其中包括:1.與中國衛生部合作舉辦辦“中國衛生發展與改革高級國際研修班”(400多名畢業生分別來自中央和各省、市負責衛生與社會發展的廳局長和大型醫院院長),2.開展重大衛生政策與管理問題的應用性研究,3.與中央黨校合作舉辦“中國社會發展論壇”。自2007年起,劉遠立擔任清華大學公共管理學院兼職教授,并創立清華大學衛生與發展研究中心。他參與了中國衛生改革與發展的一系列重大問題的研究和政策咨詢,在建立中國城鄉醫療保障制度、醫藥領域政府與市場相對作用的界定、醫藥衛生體系的績效評價、跨區域的協同醫療服務體系建設、移動醫療與數字醫療體系建設、健康與經濟發展、中國醫藥產業的國際化等領域產生了重要影響。作為世界銀行的顧問,劉遠立幫助建立和加強了“中國衛生經濟培訓與研究網絡”。他出版過包括“構建全民健康社會”在內的6本中英文學術專著,在國際和國內學術期刊上發表過100多篇論文。劉遠立曾經或繼續擔任聯合國“千年發展目標”顧問委員會委員,世界銀行、亞洲開發銀行、世界衛生組織、聯合國兒童基金會、聯合國計劃開發署、中華醫學基金會(美國)等國際組織以及世界500強企業的戰略顧問。此外,劉遠立還是中華人民共和國衛生部“衛生政策與管理專家委員會”委員、“健康中國2020”戰略規劃專家組成員、“健康北京2020”戰略規劃課題組組長。 劉遠立于1987年獲得同濟醫科大學醫學碩士學位,1988年獲得美國哈佛大學科學碩士學位,1995年獲得美國明尼蘇達大學哲學博士學位。
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