| 發(fā)布日期： 2011-10-10 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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自從2009年1月國務(wù)院正式出臺(tái)“新醫(yī)改方案”以來,在醫(yī)療保障改革和醫(yī)療體制改革兩方面,“新醫(yī)改”的進(jìn)展呈現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡。醫(yī)保改革正在穩(wěn)步前行;但是醫(yī)療體制改革,尤其是公立醫(yī)院改革,卻裹足不前。 醫(yī)保改革的目的,一是通過醫(yī)療保險(xiǎn)分散百姓醫(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演“團(tuán)購”角色,制約醫(yī)藥費(fèi)用上漲的幅度。可是,如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場,而且效率不彰,即使醫(yī)保改革到位,醫(yī)保機(jī)構(gòu)也缺少選擇權(quán),眾多抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的改革措施根本無法推動(dòng)。醫(yī)保改革對“看病貴”的緩解作用,會(huì)由于醫(yī)療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫(yī)院改革不順利,那么“新醫(yī)改”就不可能取得成功。 “行政型市場化”的現(xiàn)狀 當(dāng)今中國的公立醫(yī)院,處于“行政型市場化”或“行政性商業(yè)化”的組織和制度模式之中。 在公立醫(yī)院總收入中,業(yè)務(wù)收入的占比非常高;與此相對照,政府撥款或補(bǔ)貼已經(jīng)無足輕重。公立醫(yī)院的運(yùn)營依賴于收費(fèi),似乎走上了市場化的道路。很多民眾甚至由此認(rèn)為,公立醫(yī)院“社會(huì)公益性淡化”的主要原因就在于市場化。這實(shí)屬誤解。中國公立醫(yī)院的所謂“市場化”,其實(shí)是受到行政體制嚴(yán)重制約和扭曲的“偽市場化”。 “行政型市場化”之“偽市場化”的核心特征之一,是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格由政府決定,大部分常用藥品的價(jià)格(最高零售限價(jià)、中標(biāo)價(jià)和利潤加成)也由政府決定。行政定價(jià)的結(jié)果就是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)。常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低,一般性醫(yī)療服務(wù)因此必然收不抵支。這就誘導(dǎo)公立醫(yī)院用兩個(gè)辦法來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)中的虧空,其一是多賣藥,其二是多用高價(jià)耗材。 政府采用行政管控措施,意在遏制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長,但效果完全失靈。公立醫(yī)院中人次均門診和住院費(fèi)用一直高速增長。供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)(俗稱“過度醫(yī)療”)問題的大量涌現(xiàn),是公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用快速增長的主因之一。 “再行政化”思路 公立醫(yī)院究竟如何改革?對此,“新醫(yī)改方案”給出了兩條并存的思路,其一是“再行政化”,其二是“去行政化”。 “再行政化”的思路,就是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力集中在衛(wèi)生行政部門手中,具體包括: ——衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線管理”,即公立醫(yī)院上繳全部收入,然后由主管部門對其下屬實(shí)施全額預(yù)算管理。 ——衛(wèi)生行政部門不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命,還要掌管公立醫(yī)院所有人員的編制。 ——衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。 ——醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)。 事實(shí)上,眾多相關(guān)政府部門對于衛(wèi)生部門在“新醫(yī)改”過程中擴(kuò)充自身權(quán)力范圍的努力,普遍持不以為然的態(tài)度。這些相關(guān)部門對于現(xiàn)在擁有的權(quán)力,例如基礎(chǔ)建設(shè)審批權(quán)、編制管理權(quán)、價(jià)格管制權(quán)等,也都緊握不放。因此,上述“再行政化”的變革思路,實(shí)際上不可能變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。但是,這一思路的很多內(nèi)容,例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標(biāo)采購等,卻又體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件以及具體實(shí)踐中。 “去行政化”思路 “去行政化”的思路是依據(jù)“管辦分開”,也就是公共服務(wù)的主辦者與監(jiān)管者分開的原則,徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制,賦予其真正的獨(dú)立法人地位。因此也可以說是“法人化”,具體路徑如下: ——建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu),賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能。 ——建立政府通過公共財(cái)政購買服務(wù)的新機(jī)制,促使公立醫(yī)院行使社會(huì)職能,保持社會(huì)公益性。 ——全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制,最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局,即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。 ——解除不必要的價(jià)格管制,尤其是藥品加成管制,讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制,通過醫(yī)保付費(fèi)改革,以契約化方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。 “去行政化”早已成為中國事業(yè)單位體系改革的核心原則之一。但是,“新醫(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則,盡管也提出要落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位,卻沒有明確給出“去行政化”的提法。在實(shí)踐中,“管辦分開”原則更是難以落實(shí)。目前有關(guān)的討論和實(shí)踐,主要停留在將公立醫(yī)院的經(jīng)營管理職能,從原來的政府機(jī)構(gòu)分離到另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)或準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)中去。 其實(shí),落實(shí)“管辦分開”原則的要害,在于推動(dòng)公立醫(yī)院走向“法人化”。在“法人化”的制度環(huán)境中,所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關(guān)系,成為完整意義上的獨(dú)立法人,對其所有活動(dòng),包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等,獨(dú)立承擔(dān)所有民事和刑事法律責(zé)任。現(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平之別,而沒有行政級別的高低上下之分。 公立醫(yī)院“去行政化”,表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu),但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政府改革林林總總,但是,很多專家、媒體和地方主管,尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會(huì)代表,都把焦點(diǎn)放在了“政府財(cái)政補(bǔ)償”上,異口同聲疾呼“落實(shí)”。說白了,就是向財(cái)政要錢,卻不關(guān)心政府與公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)關(guān)系如何界定,應(yīng)該建立怎樣的游戲規(guī)則。這顯然錯(cuò)置了改革的焦點(diǎn)。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變,政府砸錢的過程就會(huì)變成老百姓的納稅打水漂的過程。 在很大程度上,正是由于公立醫(yī)院的頂層整體改革思路沒有對“去行政化”的各項(xiàng)要素加以明確,各地公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)基本上是在“再行政化”和“去行政化”之間搖擺,在某些方面推出了一些促進(jìn)公立醫(yī)院法人化的舉措,而在另外一些方面則繼續(xù)維持甚至強(qiáng)化已有的行政化體制和機(jī)制。 體制改革的核心,其實(shí)就是政府權(quán)力的再調(diào)整,舉世皆然。在很多情況下,改革遲滯或受阻的根本原因,在于政府部門對所有可能削弱其權(quán)力的改革舉措采取消極甚至抵制的態(tài)度。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力,而且還想增添更多的權(quán)力,這一點(diǎn)同樣舉世皆然。如果中國公立醫(yī)院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔,那么“新醫(yī)改”就不可能成功。因此,公立醫(yī)院改革盡管艱難,但刻不容緩。(顧昕 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授) | ||
