| 發布日期： 2008-11-10 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
|
深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）出臺后，各方議論紛紜。
秦脈醫藥網獨家刊發中國經濟體制改革研究會新醫改研究課題組<關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）的參考建議>。
本文為系列之四 ： 《對新醫改如何實現降低醫藥費用的改革建議》(節選)
說明:討論中，未定稿.
對新醫改如何實現降低醫藥費用的改革建議
“看病貴”已經成為目前社會生活中的突出問題。國際數據比較清晰地表明兩個事實：（1）中國的藥費支出過高；（2）中國存在明顯的過度用藥問題。
在國內藥品市場上，通過公立醫療機構銷售的藥品占了藥品零售總額的80%左右，所謂藥費支出過高問題實質是指由公立醫療機構銷售的藥品費用過高。主要表現為公立醫療機構藥品價格偏高以及存在明顯的過度用藥問題。
藥費支出過高問題可以分解為三個問題：（1）藥價過高；（2）在藥品使用中，過多使用高價藥；（3）藥品使用量過大即過度用藥。這三個問題國內都明顯存在。而最為嚴重的是后兩個問題。
第一節 醫療機構為何能夠高價賣藥？
1．對藥品零售環節的行政壟斷
公立醫療機構之所以能夠做到盡可能銷售高價藥而少賣甚至不賣廉價藥，而作為藥品實際消費者的患者卻對此只能接受而基本沒有選擇權，根本原因在于公立醫院在藥品零售環節擁有行政壟斷地位。這一壟斷地位根源于以下幾個方面的行政管制:
行業進入管制。盡管市場化改革已經三十年，但迄今國內90%以上的醫療機構仍然是公立的，這種公立醫療機構一統天下的局面既不是因為醫院不適宜采用民營形式，更不是因為民營資本不愿意進入醫療行業，完全是各種各樣有形無形的行政管制導致的高進入壁壘所致。這些行政管制使得公立醫院在國內醫療服務市場上獲得了很強的行政壟斷地位。
其次是公費醫療和醫療保險的定點制度。定點機構幾乎全部是公立醫療機構，定點醫院的確定既有一定定終身的特征，又有市場分割的特征，即一定地域內的患者只能到所在區域內確定的幾家醫院就診，這一制度顯然再次為公立醫院創造了行政壟斷地位。
由于行政管制措施失當，公立醫院在壟斷了醫療服務供給之后又壟斷了藥品零售業務：按照政府確定的藥品分類管理體制，醫院事實上控制了處方藥零售業務，這使得醫院將其在診療服務方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業務上。由于處方藥銷售占國內藥品零售總額的80%以上，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，從而使得公立醫療機構成為國內藥品市場上的雙向壟斷者.
2．醫藥價格扭曲及對應的“以藥補醫”體制。
國內醫院的經費來源即所謂的補償機制主要有三種：政府財政撥款、醫療服務收入和藥品收入。改革開放之后，國家財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，一些大醫院只占到幾十分之一甚至百分之一，目前這個比例全國平均不足10%。由于政府管制的原因，體現醫生人力資本價值的醫療服務價格不但沒有被醫生抬高，反而大大低于其實際價值。如果不買藥、不使用儀器進行檢查，僅僅由醫生來實施診斷和治療，到醫院看病的費用并不高。由于醫療服務定價普遍明顯偏低，使得醫院僅靠醫療服務收費根本不能彌補經營成本，更不可能使醫務人員獲得同等人力資本社會平均的收入水平。因此政策上允許醫院以15％的藥品進銷差價來彌補虧空，這就是通常所講的“以藥補醫”機制。這種政府管制模式的結果是醫療行業的價格扭曲：醫療服務價格嚴重低估、嚴重低于醫務人員人力資本成本，而醫療機構銷售的藥品價格偏高，明顯高于其生產及供給成本。
“以藥補醫”體制的直接后果就是醫療費用的快速上漲。舉例來說，如果沒有價格扭曲，醫院可以通過直接收取100元診療費（即技術勞務費）的方式獲得足額補償，而在現行價格體系下，醫院只能通過向患者銷售400元藥品的方式才能獲得100元盈利，和前者相比，患者多付出了三倍的費用。醫療費用就是這樣漲起來的，其中的原因并不復雜。
3. 公立醫院偏好購銷高價藥
國內公立醫院的藥品采購行為具有如下特征：在可以相互替代的藥品中，公立醫院嚴重偏好于購銷高價藥品。也就是說，藥品的批發價格越高，醫院的藥品采購量越大,相應的藥品零售量也就越大。表面看來，這一特征相當反常。畢竟，醫院完全可以利用其在藥品零售環節的雙向壟斷地位極力壓低藥品批發價格同時又盡可能抬高零售價格以獲得最大賣藥利潤。換句話說，零售環節的雙向壟斷地位使得醫院具有低批發價購藥、高零售價賣藥以賺取最大利潤的能力。
藥品購銷加價率管制之所以導致醫院傾向于購銷高價藥品，原因并不難以理解：（1）由于藥品加價率存在上限約束，因此批發價越高的藥品醫院的批零加價收益越大：批發價格10元的藥品，醫院的加價收益最多只有1.5元，而批發價格100元的藥品，醫藥的加價收益可以達到15元[1]。（2）為了表面上不違背加價率管制而又盡最大可能獲得賣藥收益，醫療機構利用其在藥品零售環節的雙向壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發價，這樣一方面醫療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫療機構可以通過藥廠返還也就是回扣形式獲得更多的賣藥收益[2]。這樣一來，醫療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規定，同時表面上又沒有違背政府管制。由此我們也說明了正是加價率管制政策導致了醫療行業藥品回扣行為的產生。而回扣現象的長期普遍存在帶來了兩個嚴重后果：第一、回扣制度顯著抬高了制藥企業的銷售成本，最終進一步抬高了藥品價格；第二、回扣現象嚴重敗壞了社會風氣。
醫院的上述藥品購銷行為誘使制藥企業抬高藥品批發價格，一方面滿足醫療機構購買高價藥品的偏好，另一方面留出更大的利潤空間用于以高額回扣、折扣的方式向醫院返利。
4．新藥審批加單獨定價政策“孕育”了一批又一批高價藥品。
現行藥品管理辦法規定對于新藥、特藥實施單獨定價或者企業自主定價。其政策意圖是鼓勵藥企研發新特藥。但是在實際的執行過程中，由于新特藥審批政策過于寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發新藥來規避政府的價格管制，因此目前這一政策成為藥企普遍采用的一種規避政府價格管制、抬高藥價的工具。
市場上很多所謂的“新藥”，大部分是原有品種過了專利保護期的仿制藥，國內藥企通過改變劑型、規格、包裝或者添加少數無關緊要的成分以申報新藥名和新商標的辦法來開發成所謂的“新藥”，然后利用單獨定價政策或者企業自主定價政策重新定價為高價藥品。
政府人為壓低醫療服務價格導致的“以藥補醫”機制賦予了醫療機構抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權力，而公立醫療機構在藥品零售環節上的雙向行政壟斷地位使其具有足夠的能力高價賣藥以獲得高額賣藥收益。進銷差價率管制則進一步誘導醫院進銷高價藥，因為在這樣一種管制制度下，醫院只有通過和藥企合謀抬高藥品批發價格，才能以高額回扣和購銷加價的形式最大限度獲得賣藥收益。而單獨定價政策加之寬松的新藥審批制度為藥廠提高藥品批發價、醫院購銷高價藥提供了便利。顯然，所有這些問題的出現均根源于政府管制措施的失當。
也許政府最初管制醫療行業的目的是為了降低醫療費用以減輕老百姓醫療負擔，但其實際效果卻適得其反。我們不得不說，從某種意義上看，現在許多人看不起病正是源于政府為了把醫療費用降到大多數人可以承受的范圍而做的種種努力。
第二節 “收支兩條線”不能消除虛高藥價
在目前體制下，醫療機構的賣藥收益大致由以下四部分組成：政策規定的進銷差價、藥廠公開返還的“明折明扣”、醫院和藥企私下約定的折扣即“暗扣”和包括醫生在內的相關個人拿到的回扣。其中前兩項是公開的合法收益，在“收支兩條線”制度下，衛生主管部門能夠上收的只能是這部分收益，后兩項收入原本就是脫離行政監管的幕后交易，在當前體制下政府已經無力監控，實行“收支兩條線”后顯然政府部門也沒有能力收繳。而且可以預期，實施“收支兩條線”制度后，由于公開的售藥盈利必須上繳主管部門，原來藥企返還醫院的“明折明扣”很可能會不再存在而全部轉變為“暗扣”，以保證醫院的可支配收益最大化，因此衛生主管部門能夠收繳的只能是政策規定的那15%的進銷差價收益。我們可以預期以各種回扣形式返還醫院和醫生等相關人員的賣藥收益不會減少更不會消失，因為只要醫院仍然擁有藥品零售環節的雙向壟斷地位，它就依然可以作為賣方向患者高價賣藥，作為買方向藥廠索要回扣。只要壟斷賣方地位不改，患者依然沒有選擇權更遑論討價還價能力，只能接受高價。同樣，只要壟斷買方地位不變，醫院的處方決定藥企生死的局面就不會改變，藥企就必須努力配合醫院、滿足醫院的各種要求。因此，只要醫療機構依然擁有藥品零售環節的雙向壟斷地位，它就依然能夠利用這一壟斷地位獲得高額賣藥收益，所謂“收支兩條線”乃至“零差價”甚至“統購統銷”制度能夠改變的只會是醫療機構賣藥收益的外在表現形式，藥價虛高、藥費支出居高不下的局面卻無從改變。
其次，藥品銷售對于包括醫生在內的這些拿回扣的個人來說，本來就是“收支兩條線”的：醫療機構的買藥收入本來就沒有直接落到他們個人手中，當然也不由他們支配。醫生開高價藥、開大處方的激勵來自藥廠的回扣和醫院對醫生的獎勵，“收支兩條線”管理并不能切斷回扣渠道，從而也就不能消除開高價藥及大處方的激勵，但卻有可能減少了醫院能夠給予醫生的獎勵，為了彌補因為獎金減少導致的收入下降，醫生可能會傾向于開更多的藥即更大的處方。
再次，考慮到目前一些綜合性醫院和教學醫院售藥收益豐厚，醫院實際擁有可觀的結余利潤[3]這種局面，我們相信，即使在衛生主管部門收繳了那15%的進銷差價收益后，僅僅依靠藥企返還的回扣，醫院依然可以維持收支平衡。在這種情況下，進銷差價收益可能會部分甚至全部截留在衛生行政部門手中而不再返還醫院，這種局面意味著衛生行政部門以合法形式正式參與分享藥品銷售收益，顯然這不可能有助于抑制藥價。
第四、既然在目前醫療機構壟斷藥品零售的情況下，醫療機構及其醫生可以為了謀取最大經濟利益高價賣藥、過度賣藥、收受回扣，實行“收支兩條線”、“零差價”或者“統購統銷”制度后，壟斷了藥品采購和零售控制權的相關政府部門及其官員也會為了謀取最大經濟利益高價賣藥、過度賣藥、收受回扣。官員并不是特殊材料做成的，院長可以被收買、醫生可以被收買，官員當然也能夠被收買。政府部門不是營利機構的說辭并不能成為理由，因為按照政策規定，醫療機構也不是營利機構。但是當壟斷了藥品零售后，名為非營利機構的公立醫院，幾乎全都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構。那么，當相關政府部門壟斷了藥品采購和零售的控制權后，我們又如何防范他們蛻變為從藥品購銷中謀利的機構呢？
最后，目前醫療體制的一個根本性弊端就是行政部門對醫療行業的介入太多，“管辦分開”這一正確改革建議正是針對這一體制弊病的。而“收支兩條線”改革卻進一步加深了行政部門對醫療行業的介入、強化了醫療機構對行政主管部門的依賴，使得“管辦分開”更加不可能。前面我們已經指出，藥價虛高、藥費支出居高不下根源于政府管制失當，以強化管制來解決這一問題恐怕是南轅北轍。
第三節 引入市場競爭降低藥用支出
解決藥價虛高、藥費支出居高不下問題，需要醫療體制、醫療保險體制、政府管理體制等諸方面的配套改革，其中的關鍵是引入市場競爭機制。
1．提高醫療服務價格、消除“以藥補醫”體制
價格體系扭曲必然導致資源配置扭曲，最終導致資源配置及使用無效率和公平缺少，這是顛撲不破的經濟規律，無論市場經濟還是計劃經濟皆是如此。因此，欲解決藥費支出居高不下問題，首先需要理順醫藥價格體系，首當其沖的是把體現醫務人員醫療技術和服務價值的醫療服務價格調整到合理水平，實現醫療服務合理定價，改變“以藥補醫”體制。盡管“以藥補醫”體制并非導致藥價高企的必要條件，但是不消除“以藥補醫”體制，解決藥費支出居高不下問題就幾無可能，因為在政府確定的醫療服務價格低于其成本、財政補貼又不足以彌補醫療機構收支缺口的條件下，醫療機構就只能通過高價賣藥實現收支平衡，政府也只能允許醫療機構獲得賣藥收益。這樣一種扭曲的價格體系也自然引導醫療機構盡可能減少虧本的醫療服務供給而增加盈利的藥品銷售，也就是會出現患者真正需要的醫療服務供給不足、并不需要的藥品銷售供應過度的現象。因此，要想解決藥費支出居高不下問題，提高醫療服務價格，理順醫藥價格體系必不可少。
2．消除公立醫療機構對藥品零售的壟斷
公立醫療機構擁有藥品零售壟斷地位是導致目前藥價虛高、全社會藥費支出居高不下的根本原因。因此，為促使藥價回歸合理，降低藥費支出、消除過度用藥現象，必須逐步削弱并最終消除公立醫療機構在醫藥零售上的壟斷地位。為做到這一點，可以考慮采取如下改革措施：首先，放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥。現有的絕大部分連鎖藥店均應該獲得處方藥銷售權。其次，消除進入管制，鼓勵民營醫院等新興醫療機構的發展，降低全社會對公立醫院的依賴程度，打破公立醫院的壟斷地位[4]。最后，改革公費醫療和醫療保險報銷制度，凡是合法擁有處方藥銷售權的零售藥店和民營醫療機構，均應該被確定為公費醫療和醫保定點機構。如果患者既可以從醫院也可以從藥店買到處方藥，而且對于那些享受公費醫療或醫保的患者，不管從哪里買藥都可以報銷，公立醫院怎么可能維持藥品高價？
3．實現“醫藥分離”
上述措施為近期改革目標。在這段時期中，醫院可以繼續從事藥品零售業務，但要求醫院藥房必須與社會藥店一樣，明碼標價。這既可以使患者通過價格比較決定是否在醫院藥房購買藥品，從而抑制醫院藥價高企。同時也使得醫院可以利用藥品銷售賺取合理利潤而減輕藥品價格下降后醫療服務提價的壓力。此外，從改革宜平穩進行，不宜造成過大社會沖擊和改革阻力的角度看，這一做法無疑保證了醫療機構的平穩運營和醫療體制的穩步轉型。
改革的最終目標是走向“醫藥分離”也就是醫院不再設門診藥房，門診用藥業務全部交給藥店等藥品零售機構經營。從日本、韓國及我們臺灣地區的改革經驗看，只要醫療機構自設門診藥房，醫生高價賣藥、賣高價藥、過度賣藥的激勵就難以徹底根除，這是這些國家和地區藥費支出占醫療衛生總費用比重顯著高于實施“醫藥分離”的歐美國家的主要原因。當然，從日本、韓國、泰國以及臺灣地區“醫藥分離”改革的經驗教訓看，這一改革阻力很大。欲成功實現“醫藥分離”，中央政府需要擺脫各種利益集團的影響，以堅定的改革信念堅決推進這一改革。
在相關配套改革尚未完成的情況下，如果政府部門認為依然具有維持藥價管制的必要，可以采取設定藥品最高零售價的管制方式，但是醫療機構進銷差價率管制政策必須取消，否則無法消除醫療機構購銷高價藥品的偏好。
但是，在藥品零售市場走向充分競爭，醫療機構已經沒有藥品零售壟斷地位的條件下，政府的藥價管制政策比如處方藥的政府定價完全可以取消，足夠充分的市場競爭完全可以把藥價控制在其供給成本附近。自然，所謂的新特藥單獨定價政策也失去了存在的理由。在這種情況下，新藥審批不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的“新藥”創新。
此外，上述改革建議還存在一個技術性問題：允許社會藥店經銷處方藥后，為防范藥品誤用，必須要求每個零售藥店都配備有受過專業訓練的合格藥劑師。而且，從長遠看，像許多發達國家一樣，藥店的藥劑師還應該有能力幫助患者進行藥品替代，在保證療效和安全性的前提下，建議患者用低價藥（主要是仿制藥）替代高價藥，以幫助患者節約醫藥開支。短期內國內難以做到這一點。不過我們相信以中國高校的培養能力，十年左右的時間培養出足夠的滿足市場需要的藥劑師沒有問題。
必須指出的是，上述改革難度很大，因為這種改革觸動了現有的利益格局。事實上，實現“以醫養醫”的過程，是一種利益格局的調整過程，改“以藥養醫”為“以醫養醫”，受益者是醫生和患者，但行政主導利益集團會受損，他們是現行“以藥養醫”體制的最大受益者。行政主導利益集團，即包括目前有權對醫院行使管制權力的各類政府部門，也包括醫院內部醫生等專業人員之外的行政人員，這個集團是現有醫療體制的主導者，也是最大受益者，從而他們將會是改革的反對者，因為在消除醫院在藥品零售上的壟斷地位、實現“以醫養醫”的這種改革下，他們的利益包括經濟利益和行政地位都會受損。醫療體制改革的困境就在這里。如果不能打破這種利益格局，完成包括理順藥品定價機制在內的醫療體制改革很難進行。因此，上述改革措施會面臨很大的阻力。
| ||
