| 發(fā)布日期： 2009-05-04 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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近期公布的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（后簡稱《意見》），提出了非常明確的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標和改革思路。其中，建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，成為近期五項重點改革內容之一，但這可能是一個長期的、任重而道遠的艱難過程。 難點之一 籌資與效率 廣義上講，籌資包括資金籌集、資金管理和服務購買，是決定醫(yī)保基金平衡發(fā)展和運行效率的主要因素。當前，職工基本醫(yī)療保險按照個人工資比例，強制性進行繳費，居民醫(yī)保和新農合則接受政府補助，并按照特定金額進行繳費。這可能存在的問題主要有：1.三種方式在籌資金額、籌資方式方面均存在較大差異，這是短期內各類保險銜接中面臨最大的困難。2.居民保險和新農合籌資額大小受政府補助額的影響，意味著宏觀政治環(huán)境、地區(qū)決策者意識對籌資影響極大，尚缺乏穩(wěn)定的、法律保證的籌資機制。3.當前的資金管理常以縣、市為單位，意味著各地社會醫(yī)保基金覆蓋人口數(shù)較為有限，風險共擔水平尚待提高。同時，籌資水平受縣、市經濟水平影響，地區(qū)間差異極大，影響公平性。 此外，醫(yī)保覆蓋率的上升，可能伴隨著費用的上升和效率的下降。從患者角度，這體現(xiàn)為醫(yī)保后的道德?lián)p害，如當前某些城市職工醫(yī)保覆蓋對象到醫(yī)院開藥后再賣藥的行為。道德?lián)p害還表現(xiàn)為醫(yī)保覆蓋后對個人健康關注度可能下降及對醫(yī)生行為監(jiān)督可能弱化。 醫(yī)保的報銷政策（給付）不但需要考慮籌資水平、居民實際需要，還應結合居民的長期利益和短期利益，真正明確“利民”措施的內涵。當前某些地區(qū)，取消了醫(yī)保中的定點醫(yī)療、轉診制度、免除社區(qū)就醫(yī)診療費（或者該部分費用全部由醫(yī)保支付），并把這些措施作為“民生”工程的體現(xiàn)。但這種政策并不符合醫(yī)療服務原理，導致嚴重的資源浪費，還可能無助于人群健康的改善。 難點之二 管理與激勵 當前醫(yī)療保險基金的管理，存在的一個誤區(qū)是太過關注基金平衡，而忽視保險本身目的。社會醫(yī)療保險從本質上，是個人就醫(yī)經濟風險通過保險形式轉移至醫(yī)保基金的手段，以降低個人風險。當前醫(yī)保管理機構為了保證基金平衡，習慣于采用總額控制等剛性手段控制費用，這意味著將基金風險轉移至醫(yī)院，而醫(yī)院在補償機制尚未理順的情況下，會利用其信息優(yōu)勢，采取相應的措施，將風險再轉移至個人。如控制醫(yī)保病人入院、讓病人到院外購藥等等。最終結果是保險的作用被削弱，就醫(yī)風險轉了一圈，依然主要由病人承擔。此外，在醫(yī)保方案中，起付線、封頂線、共付比的設計，不是為了降低患者合理的醫(yī)療服務，而是為了規(guī)范其行為，避免患者利用不合理的醫(yī)療服務。 醫(yī)療保險的各類管理措施，都應該圍繞在特定籌資水平下，保證居民最大限度享有所需基本醫(yī)療服務。因此，報銷方案、費用控制手段等應該圍繞在促進適宜服務上，這意味著有關政策應首先鼓勵醫(yī)院提供適宜服務，其次要鼓勵醫(yī)院進行成本控制，以提高基金使用效率。 理論上講，完善的保險體系能解決看病貴問題，但當前我國的醫(yī)療保障在解決看病貴方面的作用可能較為有限。WHO的2000年報告中，用籌資公平性衡量就醫(yī)中家庭經濟風險，我國排名188位。我們按照WHO的方法測算新農合覆蓋后的農村衛(wèi)生籌資公平性，發(fā)現(xiàn)與2000年報告提供數(shù)據(jù)相比，公平性改善極為有限。這可能與保險中籌資水平、報銷范疇、報銷比例等有關。這些因素在短期內大幅度改變的可能性不大。 | ||
