這個“不代表衛(wèi)生部黨組意見”的頂層設(shè)計，指向了當(dāng)前公立醫(yī)院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發(fā)相當(dāng)深刻的利益格局調(diào)整
被質(zhì)疑為“紙上談兵”的公立醫(yī)院改革，可能迎來新的轉(zhuǎn)折。
3月8日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫告訴《瞭望》新聞周刊：“醫(yī)改在‘保基本、強基層、建機制’的框架下已經(jīng)取得很大進展，但就公立醫(yī)院改革而言，尚需一個有活力的頂層設(shè)計，以真正讓600萬醫(yī)務(wù)工作者作為改革的主力軍參與進來，而不是目前這種觀望、徘徊甚至反感的態(tài)度。”
在黃潔夫的設(shè)想里，這個頂層設(shè)計應(yīng)當(dāng)以完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為突破口，以調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員積極性為主要手段，最終達到深化公立醫(yī)院體制機制改革的目標(biāo)。
國家行政學(xué)院教授竹立家曾撰文稱，在系統(tǒng)工程學(xué)中，頂層設(shè)計是指理念與實踐之間的“藍圖”，其總的特點是具有“整體的明確性”和“具體的可操作性”，在實踐過程中能夠“按圖施工”，避免各自為政造成工程建設(shè)過程的混亂無序。
顯然，黃潔夫所說的頂層設(shè)計指向了當(dāng)前公立醫(yī)院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發(fā)相當(dāng)深刻的利益格局調(diào)整。
公立醫(yī)院改革迷霧未散
這個頂層設(shè)計的表述，濃縮著社會各界數(shù)十年來對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的爭論、實踐與期盼。
自上世紀(jì)90年代以來，伴隨國家政策的傾向和社會輿論的偏好，中國公立醫(yī)院的改革幾經(jīng)沉浮。蓋因社會尚未對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的性質(zhì)達成共識，對“產(chǎn)業(yè)性”還是“公益性”的定位爭論不休。
2009年新一輪醫(yī)改啟動之后，社會對此仍聚訟紛紜。比如，對中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域暴露的種種問題，“政府主導(dǎo)”派認(rèn)為是“市場化”之過，“市場主導(dǎo)”派則堅稱“市場”從未真正獲得機會，恰恰是“市場化”不夠所致。
業(yè)內(nèi)人士指出，這直接導(dǎo)致公立醫(yī)院改革在新醫(yī)改的5項重點工作中起跑最遲，且因方向不明而各行其是。
2010年2月3日，國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則通過《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院改革的發(fā)令槍終于鳴響。
此后的重要動作包括頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》等文件，提出以縣醫(yī)院為突破口進行公立醫(yī)院改革等。而就緩解“看病難、看病貴”的問題，有關(guān)部門拿出了預(yù)約掛號、優(yōu)化服務(wù)流程、建立分級醫(yī)療制度、按病種付費等多項辦法。
一些醫(yī)衛(wèi)界全國政協(xié)委員認(rèn)為，“這些文件都對，但又都沒用”，公立醫(yī)院怎么改革還是沒有具體思路，“不知道我這個院長能做些什么”。
全國政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長林野告訴本刊記者，目前公立醫(yī)院改革的一些措施，如優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、預(yù)約診療、無假日門診等，醫(yī)院都在做，但這似乎只是在加強醫(yī)院管理，并未觸及根本。
更重要的是，不少醫(yī)衛(wèi)界全國政協(xié)委員對集納了全國最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公立大醫(yī)院，在此番改革中幾乎呈“作壁上觀”的狀態(tài)并不滿意。
全國政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院原院長俞光巖對本刊記者說：“大家都說今年是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵年，但我感覺如果按照目前的思路，很多公立大醫(yī)院還可以再睡兩三年覺，沒我們什么事。”
來自16個公立醫(yī)院改革試點城市的信息也暴露信心不足的問題。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波去年在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革步履艱難》的文章：“我估計，余下的20個月要完成試點的任務(wù)恐怕很難很難，幾乎難以完成！我認(rèn)為，投入是一個問題，方向不明更是妨礙公立醫(yī)院改革進程的原因。”
廖新波還表示：“如果方向相反，只能越走越遠。如果方向不明，就如同百米沖刺，發(fā)令槍響，運動員朝著各自的目標(biāo)方向跑，結(jié)果是彌散在運動場中。”
有關(guān)部門則迫切期待公立醫(yī)院改革盡快取得突破。3月7日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》(下稱《工作安排》)，旨在“加快公立醫(yī)院改革步伐”。
衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點協(xié)調(diào)工作小組辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人向媒體表示，“以國務(wù)院辦公廳的名義部署公立醫(yī)院改革試點工作，在改革開放30余年來尚屬首次。”
《工作安排》明確將改革節(jié)奏調(diào)整為“點面結(jié)合”、“邊試邊推”。而有業(yè)內(nèi)人士指出，從最初的“三年試點摸經(jīng)驗”到“一年試點，一年推開”，再到“加快推進”，公立醫(yī)院改革已經(jīng)兩次提速。
面對第三次提速的推力，這個“不代表衛(wèi)生部黨組意見”的頂層設(shè)計構(gòu)想能否驅(qū)散當(dāng)前公立醫(yī)院改革的迷霧？公立醫(yī)院改革能否經(jīng)由這個設(shè)計完成各項“規(guī)定動作”？公眾又能否從這個頂層設(shè)計分享到渴盼良久的新醫(yī)改甘露？
“‘包養(yǎng)’醫(yī)院肯定不行”
這個頂層設(shè)計的構(gòu)思，與目前強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，特別是政府足量投入以確保公益性的觀點并不吻合，后者認(rèn)為，只有政府結(jié)結(jié)實實地把醫(yī)院辦起來，才能讓老百姓病有所醫(yī)，才算盡到政府責(zé)任。
黃潔夫提到，目前社會對公益性的認(rèn)識存在3個誤區(qū)：
誤區(qū)一：現(xiàn)在的公立醫(yī)院沒有公益性。在黃潔夫看來，無論世界上哪一家醫(yī)院，從職業(yè)特征上就界定了其是公益性的，“這沒什么好講的，醫(yī)院就是公益性的，無所謂回歸公益性。”
誤區(qū)二：公益性就是全福利性，即免費獲得醫(yī)療服務(wù)。黃潔夫表示，政府的責(zé)任是把醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品提供給廣大人民群眾，從來沒有說醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會福利。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是帶有部分福利性質(zhì)的公共產(chǎn)品，之所以是“部分”，在于要對窮人等進行救助，但對大多數(shù)人來講則是要出錢的，有錢人還要多出錢，“這樣才能使每個人都能夠看病治病，才能保證尊嚴(yán)和公正。”
誤區(qū)三：醫(yī)療服務(wù)市場不賺錢的才是公益性的。黃潔夫說，公立醫(yī)院進藥要錢，買設(shè)備要錢，它離不開市場。“我們很怕講市場，但既然我們是社會主義市場經(jīng)濟體系，那就應(yīng)該用市場的機制和手段去培育醫(yī)療市場。政府則要靠制度設(shè)計和監(jiān)管的雙管齊下實現(xiàn)公平和效益的統(tǒng)一。”
“有人問我公立醫(yī)院改革是不是國家要把醫(yī)院包起來、養(yǎng)起來，我想不要問這個問題了，政府肯定包不起來。‘包養(yǎng)’醫(yī)院肯定不行，也不是醫(yī)院發(fā)展的訴求。”
黃潔夫解釋說，目前美國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用是7600美元，而中國跟美國的用藥水平大體一致，這意味著即便政府想包也包不起來，國家什么都不干也包不起來。
中國曾在計劃經(jīng)濟時期推行過一系列帶有福利傾向的衛(wèi)生政策，具體到公立醫(yī)院，政府即采取包工資，包經(jīng)費、建設(shè)費等做法，以維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“福利性”。
“如果走收支兩條線、包起來那條路，肯定要走回到上世紀(jì)60年代，我是那個年代做醫(yī)生過來的，那個時候吃大鍋飯，看一個病人、看一百個病人都是拿一樣的錢，任何醫(yī)院都不愿多收病人，因為收病人越少醫(yī)院就越節(jié)省，如果政府把醫(yī)院重新包起來，那就回到老路上去了，將是巨大的倒退。”全國政協(xié)委員、成都軍區(qū)總醫(yī)院田伏洲教授對本刊記者評論說。
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬在接受媒體采訪時直言：“通過增加財政來養(yǎng)公立醫(yī)院，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，這完全是個神話。”
朱恒鵬分析說，一個醫(yī)院若要長期持續(xù)經(jīng)營下去，收入必須彌補成本，并且能夠支付有吸引力的、好的醫(yī)務(wù)人員的收入，這樣的收入如果不是來自患者和醫(yī)保的支付，那就只能長期依靠財政補貼。“如果醫(yī)院的收入全部來自于患者，它就必須讓患者滿意才能掙到錢；若其收入相當(dāng)一部分來自于財政，它的主要任務(wù)將是讓行政主管部門和領(lǐng)導(dǎo)滿意，患者是否滿意不是其首要考量因素。兩者孰優(yōu)孰劣顯而易見。”
讓公立醫(yī)院動起來
這個頂層設(shè)計構(gòu)想如得以實施，將沖擊公立醫(yī)院現(xiàn)有利益格局，迫使公立醫(yī)院動起來，甚至是自我轉(zhuǎn)型。
黃潔夫表示，公立醫(yī)院的弊病就是帶有壟斷性質(zhì)、缺乏競爭，缺少進一步改革的動力。為此，他提出一個類似教育部“211”工程的建議，即遴選3000家左右的各級公立醫(yī)院，由政府“包”下來，其他醫(yī)院則松綁、放開，允許社會資本參與。
本刊記者獲悉，目前中國共有2萬多所醫(yī)院，其中公立醫(yī)院1.5萬多家。在這些公立醫(yī)院中，政府投入約為醫(yī)院收入的7%～15%，剩下的運營費用都要靠醫(yī)院去掙。“如果一直這樣下去，這個結(jié)就還是解不開。”黃潔夫說。
按照黃潔夫的想法，“2、1、1”分別代表2000所左右的縣級水平的醫(yī)院、1000所左右的省市級醫(yī)院和100所左右的國家級醫(yī)院，這個評定應(yīng)該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫(yī)務(wù)人員廣泛參與，而不是由官方來評定是否入選。“為了創(chuàng)建這3000來家‘211’醫(yī)院，各級醫(yī)院都會動起來，醫(yī)院就會拿出讓人民群眾滿意的措施來。”
比如，縣級醫(yī)院包括縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等，數(shù)量很多，如果是一個好的評定機制，那就可以調(diào)動縣級醫(yī)院的積極性。而這2000家縣級醫(yī)院應(yīng)該能夠覆蓋70%的農(nóng)民，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，同時，地方財政也能夠支持得起。
再如，挑選100所左右的國家級重點醫(yī)院，這些醫(yī)院代表國家的醫(yī)療水平，也能夠提供一些特殊服務(wù)，如外交需要等。“當(dāng)前公立醫(yī)院幾乎壟斷全部醫(yī)療資源，越大的醫(yī)院壟斷的資源就越多，排的隊也越長，它們?nèi)狈Ω偁帲瑳]有進一步改革的動力。但在一個好的評定機制下，它也必須有所動作。”
黃潔夫說：“‘211’只是一個大概的數(shù)字，但這不是隨便想出來的，而是我和衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)改的馬曉偉副部長幾經(jīng)探討、根據(jù)政府財力測算出來的。”
針對這個“211”醫(yī)院的設(shè)想，全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教授凌鋒表示，“這是一個很大膽的想法，也是三年攻堅的一個重要突破口。”
而對目前16個公立醫(yī)院改革試點城市的前景，有全國政協(xié)委員認(rèn)為：“我已經(jīng)能夠預(yù)料到不會有太多的結(jié)果，因為設(shè)計上就沒有太多的結(jié)果，也就是皮皮毛毛。”
“要真正給民營醫(yī)院松綁”
這個“大膽的”、“有操作性的”頂層設(shè)計，還將面臨社會對民資辦醫(yī)的“警惕”——除3000多家“211”以外的醫(yī)院都將進入市場，這個安排很可能招致抵觸。
此前有評論指出，即便是對國企壟斷抱怨不斷的社會公眾，亦有相當(dāng)多人將民資辦醫(yī)視若洪水猛獸，在他們的心目中，“公立”、“國有”等字眼似乎占據(jù)了道德的制高點，而凡是民營醫(yī)院，就是要營利的；凡是要營利的，就是打算昧著良心賺錢的。
一位全國政協(xié)委員提出：“民營醫(yī)院建起來后，它首先就會開始搞贏利。”
該委員舉例說，他們醫(yī)院一位B超醫(yī)生退休后跑到民營醫(yī)院，去了一個星期，B超醫(yī)生就被院長叫到辦公室，院長說怎么搞的，前列腺都是正常？那不行啊，那大家吃啥？今后必須保證前列腺有40%的肥大。于是，B超醫(yī)生的片子就開始從前列腺正常變成輕度肥大等，這樣的片子送到醫(yī)師那里，醫(yī)師就有了開藥的理由。
黃潔夫說，民營醫(yī)院的一小部分確實是靠虛假廣告騙錢，但在這個現(xiàn)象的背后，是民營醫(yī)院沒有相應(yīng)政策支持、發(fā)展受到限制。“你要相信大多數(shù)的民營醫(yī)院是好的。在我去過的民營醫(yī)院，我看到大多數(shù)的收費都比公立醫(yī)院低，浙江甚至還有專門收治精神病人的民營醫(yī)院，而精神疾病屬于公共衛(wèi)生范疇，我挺感動。”
黃潔夫表示，不能只是在口頭上講一講鼓勵、支持民營醫(yī)院，而要真正給民營醫(yī)院松綁，以辦好民營醫(yī)院。如此一來，才“不至于我們一談到民營醫(yī)院，就聯(lián)想到虛假廣告，就很害怕”。
黃潔夫說，臺灣的經(jīng)驗證明，民營醫(yī)院的發(fā)展大有必要。據(jù)他介紹，臺灣在實行全民健保之前，80%是公立醫(yī)院，在1995年實行全民健保后，情況調(diào)轉(zhuǎn)過來，公立醫(yī)院不到20%，而且它的民營醫(yī)院競爭力很強，比如長庚醫(yī)院的醫(yī)療水平就超過了政府舉辦的臺大醫(yī)院。
黃潔夫表示，可以通過資產(chǎn)置換進行區(qū)域性的結(jié)構(gòu)調(diào)整，參照國企改革的經(jīng)驗教訓(xùn)，鼓勵、吸引社會資金和外資參與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給。“在保證國有資產(chǎn)不流失并且不斷增值的基礎(chǔ)上，迅速將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蛋糕做大，這樣才能使所有醫(yī)院在保證社會效益的同時，也保證其經(jīng)濟效益。”
談到保證醫(yī)院經(jīng)濟效益的理由，黃潔夫說：“沒有一個贏利手段，沒有一個激勵機制，沒有一個隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員待遇收入越來越高的基礎(chǔ)，談醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展就是空話。”
黃潔夫強調(diào)，有關(guān)政策應(yīng)保證民間資本在進入后能分到蛋糕，這樣才能激活民間資本的積極性，從而解決醫(yī)改需要大量資金的難題。同時，還要保證“分到的是做大的蛋糕中的一份，而不是原來的一份”。
無疑，在這個頂層設(shè)計里，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革將是一個難以繞開的話題，而社會對醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的記憶并不美好。比如，在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革沸騰的2003年，不少地方政府在國有資產(chǎn)保值增值等名頭下，紛紛“甩包袱”，加入到所謂“國退民進”的拍賣盛宴、改制狂歡中，后大多遭到質(zhì)疑乃至清算。
但一些研究者認(rèn)為，新一輪醫(yī)改對基本醫(yī)療保障、對基層醫(yī)療機構(gòu)等的大舉投入，為重提醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革奠定了基礎(chǔ)，因為收支兩條線的計劃經(jīng)濟式管理是條死胡同，產(chǎn)權(quán)改革方案卻有希望闖出一片天，從而完善醫(yī)院運營機制和管理水平。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩去年接受本刊記者專訪時表示：“國有資產(chǎn)會不會流失，本質(zhì)上是轉(zhuǎn)制中的資產(chǎn)評估和監(jiān)管執(zhí)行力度層面的技術(shù)問題，不是所有制本身的問題。這種擔(dān)憂可以理解，但不是無法規(guī)避或減小。事實上，觀察各地的醫(yī)院改制，大多情況是，改制后的國有資產(chǎn)不僅保值增值，而且幅度大大超過預(yù)期，宿遷醫(yī)院改制、昆明醫(yī)院改制等都是如此。”
種種跡象表明，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已是勢在必行，作為此項改革最大的難點之一——公立醫(yī)院改革無從回避。這意味著，目前這種“下面等上面政策、上面等下面經(jīng)驗”的彷徨狀態(tài)需要盡快結(jié)束。
而在這樣一個大國崛起、財政增收的年代，打破醫(yī)療行業(yè)的行政壟斷、提高社會公眾的醫(yī)保水平，已經(jīng)如箭在弦。
從這個意義上講，這份銳利的頂層設(shè)計構(gòu)想，其考驗的，不光是相關(guān)人士的改革智慧，更考量著他們的改革意愿。(張冉燃)
