| 發(fā)布日期： 2011-06-21 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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安徽省基層醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)從側(cè)面反映了當(dāng)前各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效,如完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、探索人事制度改革等,具有重要的借鑒意義。但同時(shí),基層的經(jīng)驗(yàn)也折射出改革中存在的一些值得探討的深層次矛盾和問題,而這一點(diǎn)在其他改革項(xiàng)目,特別是公立醫(yī)院改革中同樣存在。 在所有醫(yī)改任務(wù)當(dāng)中,公立醫(yī)院改革的任務(wù)是最重要也是最艱巨的。2010年初,《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》出臺(tái),選取了全國16個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革,按照既定安排,2011年將總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)并向全國進(jìn)行推廣。但從試點(diǎn)的情況來看,目前改革大多圍繞較易推動(dòng)的外圍項(xiàng)目來進(jìn)行,如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化、集團(tuán)化等,對(duì)深層次的關(guān)鍵問題,如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及。公立醫(yī)院改革的瓶頸到底在哪里?如何突破這些瓶頸?本文試圖從公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境入手,來厘清當(dāng)前改革中亟需重點(diǎn)關(guān)注的三個(gè)關(guān)鍵性問題和三對(duì)關(guān)系。 從社會(huì)政策的角度而言,公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境主要涉及“供給”、“支付”和“監(jiān)管”即“誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管”等三個(gè)方面的問題,而改革的中心也是要厘清這三者之間的關(guān)系,使之形成有效的銜接與聯(lián)動(dòng),從而創(chuàng)造一個(gè)既有活力又有秩序的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。“誰出錢”的問題主要涉及政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)支付;“誰監(jiān)管”的問題則涉及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管;而“誰來辦”則涉及管辦分開、多元化(多層次)辦醫(yī),以及公立醫(yī)院管理體制改革等。從試點(diǎn)的情況來看,這三方面都存在一些關(guān)鍵性的爭議需要澄清。 一、澄清“供給”、“支付”與“監(jiān)管”體系中的一些關(guān)鍵性爭議 (一)支付體系 在取消藥品加成之后,醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制成為改革的焦點(diǎn),而補(bǔ)償?shù)那缹⒅饕欠⻊?wù)性收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。在這兩個(gè)問題上,存在一些爭論需進(jìn)一步澄清。 1.“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”? 持“補(bǔ)供方”觀點(diǎn)的人認(rèn)為需進(jìn)一步加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入,通過直接補(bǔ)償醫(yī)院的方式來實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,解決人民看病貴的問題。而持“補(bǔ)需方”觀點(diǎn)的人則主張?zhí)岣哚t(yī)療保險(xiǎn)的籌資和支付水平,認(rèn)為通過第三方支付的方式,既可以形成對(duì)醫(yī)院服務(wù)的有效監(jiān)管,又可以提高病人的支付能力,解決看病貴的問題。“補(bǔ)需方”的觀點(diǎn)和模式目前已得到大多數(shù)人的認(rèn)可,在實(shí)踐中,許多試點(diǎn)城市的醫(yī)療支付體系也是在向第三方支付轉(zhuǎn)移。 但不可忽視的是,當(dāng)前仍有一些觀點(diǎn)單純地強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政補(bǔ)助的重要性,認(rèn)為公立醫(yī)院改革必須要不斷地加大、甚至是只能加大政府的財(cái)政投入。這種觀點(diǎn)其實(shí)是在政府干預(yù)與市場競爭之間做了一個(gè)非此即彼的二元選擇,是對(duì)“市場化”的過度反應(yīng),其風(fēng)險(xiǎn)是有可能將改革重新拉回計(jì)劃經(jīng)濟(jì),由“政府包辦”所有的醫(yī)療服務(wù),因此必須要慎重對(duì)待。 2.醫(yī)療服務(wù)如何定價(jià)? 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值未能在服務(wù)價(jià)格中如實(shí)體現(xiàn)是普遍的共識(shí)。從醫(yī)療服務(wù)市場良性運(yùn)轉(zhuǎn)的角度而言,要實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員待遇的提高并解決醫(yī)院“賣藥”的問題,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的部分應(yīng)該提高。但是如何提高,提高到多少,由誰來提高,這些問題從外部看卻相當(dāng)復(fù)雜,在傳統(tǒng)的定價(jià)體制之下,必然會(huì)讓物價(jià)部門十分頭疼。 但如果我們從公立醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的角度綜合性地來看待這一問題,實(shí)際上卻并不復(fù)雜,即部分納入市場定價(jià)的機(jī)制。而如何有效地約束市場定價(jià),則要靠醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)現(xiàn),通過醫(yī)保支付控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,約束醫(yī)院行為。但是從試點(diǎn)的情況來看,改革在這一點(diǎn)上并未有實(shí)質(zhì)性的突破。 3.財(cái)政補(bǔ)償補(bǔ)什么?補(bǔ)多少? 政府的財(cái)政補(bǔ)助必不可少,特別是對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任部分,以及作為出資人對(duì)公立醫(yī)院的一些大型項(xiàng)目建設(shè)的支持。但政府補(bǔ)貼必須要把握三點(diǎn):第一,政府的財(cái)政補(bǔ)助不能過多地干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場;第二,財(cái)政補(bǔ)助必須要透明、公開,不能是一筆糊涂賬。如由于醫(yī)院管理經(jīng)營不善而導(dǎo)致的虧損不應(yīng)屬于財(cái)政補(bǔ)貼的范圍,否則醫(yī)院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制;第三,政府的財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)向市場失靈的領(lǐng)域重點(diǎn)傾斜,如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等等。 (二)監(jiān)管體系 目前來看,監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管兩大部分,未來隨著醫(yī)療服務(wù)市場的充分發(fā)育,醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身的自我監(jiān)管也將扮演重要的角色。目前來看,在“誰監(jiān)管”的問題上有兩個(gè)非常重要的問題亟需解決: 1.管辦分開之后,衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化,依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院? 管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難點(diǎn),也是改革的主要瓶頸之一。對(duì)衛(wèi)生部門來說,管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難,必須要從原有上級(jí)主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實(shí)踐中許多衛(wèi)生部門對(duì)此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí),因此始終無法突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行,因此要求相關(guān)法律規(guī)則的建立、細(xì)化與可操作性。 2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對(duì)龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行有效的談判? 有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場,即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立”或“私立”來判斷,而是以服務(wù)的效益來判斷。因此,監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)。 其次,醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判能力還取決于醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋情況。只有醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越寬,醫(yī)院收入中來自醫(yī)保支付的比例越來越大,醫(yī)保的談判能力才會(huì)越來越強(qiáng)。此外,在人口流動(dòng)性日益增強(qiáng)的同時(shí),醫(yī)保的統(tǒng)一性與可銜接性也將極大地影響它的談判能力。 最后,醫(yī)保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力也非常重要。隨著參保人數(shù)的不斷增加,醫(yī)保機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的任務(wù)將越來越繁重。以深圳市為例, 2010年深圳常住人口891萬,當(dāng)年7月份,醫(yī)保參保人員達(dá)到1045萬,而專門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的人保局醫(yī)保處人員僅有19人,加上市區(qū)一級(jí),共有編制50多人,平均每人針對(duì)服務(wù)人口超過20萬。這種超大服務(wù)量對(duì)于監(jiān)管質(zhì)量是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。 可見無論是行業(yè)監(jiān)管還是醫(yī)保監(jiān)管,各自都面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),未來是否可以嘗試二者統(tǒng)一運(yùn)作,相互取長補(bǔ)短是需要進(jìn)一步討論的問題。 (三)供給體系 1.辦醫(yī)主體如何真正去行政化? “管辦分開、政事分開”是試點(diǎn)中涉及體制、機(jī)制最深的兩個(gè)密切相關(guān)的問題,目前來看,在這兩方面仍有許多問題未取得共識(shí)。如,履行辦醫(yī)職能的類似醫(yī)院管委會(huì)或醫(yī)院管理中心之類的機(jī)構(gòu)是設(shè)在衛(wèi)生部門之外還是衛(wèi)生部門之內(nèi)?醫(yī)院管委會(huì)或管理中心主要由政府成員構(gòu)成還是由醫(yī)院員工代表或社會(huì)人士等非政府外人員構(gòu)成?法人治理結(jié)構(gòu)到底應(yīng)該是何種組成和運(yùn)行方式?這些問題關(guān)系到醫(yī)院是否能夠真正成為一個(gè)自主的辦醫(yī)主體。 目前來看,改革試點(diǎn)中所出現(xiàn)的許多嘗試大多囿于形式,并未真正突破管辦合一的局面,一些法人治理結(jié)構(gòu)也大多是議事性組織而非決策性機(jī)構(gòu),其人事制度改革也與所有事業(yè)單位改革一樣面臨著諸多障礙。要想有所突破,必須徹底轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念和政府的行為方式,實(shí)現(xiàn)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的真正“獨(dú)立”——相對(duì)于政府的獨(dú)立,而對(duì)“獨(dú)立”后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也必將從傳統(tǒng)的行政化管理向?qū)I(yè)化管理過渡。 2.多元化辦醫(yī)格局如何實(shí)現(xiàn)? 公立醫(yī)院改革需要外加推力,而推力之一就是多元化辦醫(yī)格局的形成,它有賴于社會(huì)力量的廣泛參與和健康成長。目前,公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場中依然占據(jù)絕對(duì)的壟斷地位。以深圳市為例,2009年政府辦醫(yī)院占據(jù)市場79%的床位,如加上國有資產(chǎn)性質(zhì)的企事業(yè)辦醫(yī)院,國有醫(yī)院共占據(jù)市場86%的床位數(shù)。深圳已是較早對(duì)民營醫(yī)院放開的城市之一,但是社會(huì)力量的發(fā)育仍然比較緩慢。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括各種診所)的數(shù)量不少,但大都規(guī)模小、服務(wù)水平低,無法與公立醫(yī)院抗衡,因此不能激活整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場。 改變公立醫(yī)院的壟斷局面必須允許、鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量參與進(jìn)來,在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收、用人、參與醫(yī)保定點(diǎn)等各個(gè)方面使之享受與公立醫(yī)院同樣的機(jī)會(huì)。但是目前來看,許多地區(qū)對(duì)社會(huì)力量仍然心存疑慮,認(rèn)為其“以營利為目的”,且管理較為困難。要真正突破多元辦醫(yī)的格局,一方面要制定細(xì)則支持社會(huì)力量發(fā)展,另一方面則要放手公立醫(yī)院,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場的公平發(fā)展。 3.醫(yī)療服務(wù)如何實(shí)現(xiàn)有效下沉? 積極引導(dǎo)患者向基層分流是當(dāng)前改革試點(diǎn)中的一大亮點(diǎn),許多地區(qū)在這一方面采取了非常有力的措施,如加大基層體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等,但同時(shí)也存在一些諸如雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”、社區(qū)首診依靠強(qiáng)推等問題。從可持續(xù)發(fā)展的角度而言,服務(wù)的下沉有賴于居民就醫(yī)習(xí)慣的改變、基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高,以及醫(yī)療服務(wù)資源的科學(xué)規(guī)劃。提高基層醫(yī)療服務(wù)水平短期內(nèi)可以采取專家坐診的方式,但長期來看,必須從培養(yǎng)基層醫(yī)療服務(wù)人才和完善基層診療技術(shù)、設(shè)備水平等方面著手,因此要求國家在醫(yī)療資源的配置上進(jìn)行重點(diǎn)傾斜,同時(shí)要科學(xué)規(guī)劃并細(xì)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院的資源配置與服務(wù)重點(diǎn),做到分工有別、重點(diǎn)不同,實(shí)現(xiàn)居民的理性就醫(yī),合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的下沉。 二、理順“供給”、“支付”與“監(jiān)管”之間的關(guān)系 供給、支付與監(jiān)管是相互影響的三對(duì)關(guān)系,也是改善公立醫(yī)院整體運(yùn)行環(huán)境的三大重要支柱,只有理順三者之間的關(guān)系,形成相互支撐,才可以達(dá)到醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn),任何一個(gè)出現(xiàn)短板都會(huì)影響整個(gè)公立醫(yī)院改革的成效。 首先,“誰出錢”與“誰監(jiān)管”相互支撐。支付是監(jiān)管的重要武器,而監(jiān)管則是支付的基礎(chǔ)條件和運(yùn)行保證。除了行業(yè)監(jiān)管,第三方支付式的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是最直接和有效的監(jiān)管手段;另一方面出錢者也必然要求監(jiān)管體系的完善,只有完善的監(jiān)管體系才有利于保證醫(yī)保基金的安全和使用效率。因此支付體系的建立必須伴隨著監(jiān)管體系的完善。 其次,“誰監(jiān)管”與“誰來辦”之間也有密不可分的聯(lián)系。前者可以為后者創(chuàng)造良好的運(yùn)行環(huán)境,并約束后者,達(dá)到提高服務(wù)水平、效率和質(zhì)量的目的;而后者的充分發(fā)展則可以使前者通過“淘汰機(jī)制”實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的有效性。最為重要的是,“管”與“辦”是公立醫(yī)院改革中的核心關(guān)系之一,只有處理好這二者的關(guān)系才可以突破公立醫(yī)院改革的瓶頸。 最后,“誰出錢”與“誰來辦”也密切相關(guān)。完善的支付體系依賴于服務(wù)體系的充分發(fā)育,只有這樣才能實(shí)現(xiàn)以市場為基礎(chǔ)的談判機(jī)制;而服務(wù)體系的充分發(fā)育則以補(bǔ)償機(jī)制的完善為基礎(chǔ),只有公平、合理的補(bǔ)償制度的存在,服務(wù)體系才能順利發(fā)展。 總體而言,供給、支付與監(jiān)管體系密切相關(guān),在很多情況下甚至是一體兩面的,一種政策手段可能同時(shí)涉及兩個(gè)甚至三個(gè)政策體系。醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行環(huán)境簡化圖可以較為簡單但卻比較全面地表達(dá)這三者之間的相互聯(lián)動(dòng)關(guān)系,及其對(duì)整個(gè)公立醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的支撐。 從圖中可以發(fā)現(xiàn),政府主要履行補(bǔ)貼監(jiān)管的責(zé)任,醫(yī)保基金則履行支付監(jiān)管的責(zé)任,公立醫(yī)院和民營醫(yī)院共同為患者提供服務(wù),履行供給責(zé)任,而患者通過繳納稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)換取相應(yīng)的支付服務(wù)。政府與醫(yī)保基金之間具有緊密聯(lián)系,供給、支付與監(jiān)管之間相互支撐,這三者之間的有效銜接和聯(lián)動(dòng)是形成公立醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)的政策基礎(chǔ)。總之,公立醫(yī)院改革是一個(gè)涉及多方政策的綜合性改革,必須從其運(yùn)行的整體環(huán)境出發(fā),全面地考慮改革的具體措施和手段。而當(dāng)前試點(diǎn)中所遇到的一些爭議,大多是從一個(gè)側(cè)面出發(fā),單方面考慮問題的結(jié)果。通過對(duì)公立醫(yī)院改革的政策環(huán)境的分析,我們可以發(fā)現(xiàn),供給、支付與監(jiān)管體系之間存在相互支撐、相互制衡的密切關(guān)系,只有厘清并正確運(yùn)用三者之間的關(guān)系才能突破公立醫(yī)院改革的瓶頸,形成充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場、規(guī)范有序的醫(yī)療服務(wù)秩序與合理適宜的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,真正解決群眾“看病貴、看病難”的問題。(胡薇 國家行政學(xué)院社會(huì)和文化教研部講師) | ||
