| 發布日期： 2012-01-11 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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009年的新醫改三年重點任務面臨收官。這套組合拳包括了5項重點改革。三年過去,5項改革進展得如何?還存在哪些不足?癥結出在哪里?未來四年,醫改又將以何作為發力點?記者就此專訪了中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰。 王虎峰 經濟學博士,中國人民大學公共管理學院教授,醫改研究中心主任,人民大學MPA衛生政策與管理研究方向責任教授。新醫改第八套方案的執筆人。 主要研究方向:社會保障和衛生事業管理,為政府部門決策進行支持研究。近期研究重點包括:公共衛生與健康促進政策;藥品產業政策;醫療保障制度政策,社保基金投資和監管;公立醫院改革,公立醫院績效管理;員工福利計劃等。 隨著新年的到來,啟動于2009年的新醫改三年重點任務面臨收官。這套組合拳包括了5項重點改革。三年過去,5項改革進展得如何?還存在哪些不足?癥結出在哪里?未來四年,醫改又將以何作為發力點?南都記者就此專訪了中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰。 王虎峰認為,此輪醫改中增量改革的部分成效顯著,但涉及既有利益格局調整的公立醫院改革進展仍然緩慢。作為醫改的樞紐工程,公立醫院改革仍是未來醫改的核心,公立醫院不能用發展替代改革,應實現多層協同治理;他還指出,基本藥物制度被提高到不恰當的地位,其實無法承擔解決看病難、看病貴的重任,下一步應統籌推進藥品生產流通體制改革。 三年醫改基本醫保覆蓋成效驚人 記者:啟動于2009年的三年新醫改面臨收官,你如何評價過去三年中幾項醫改基本任務推進的情況? 王虎峰:2009年確定的5項重點工作是此輪醫改的重中之重,也可以看做政府5項必答題。其中,基本醫療保障制度建設進展突出。在原來的城鎮職工醫療保險基礎上再增加了農村和城鎮居民這兩項保險制度,很短的時間內就做到了基本全覆蓋,達到95%以上。主要的原因還是政府的投入力度加大,使保障水平明顯提高。基層醫療衛生服務體系方面,各級政府也比較重視。硬件建設上有明顯的改觀,但在更關鍵因素“人”的方面,進展還是比較滯后。公共衛生服務均等化方面也有明顯進展,包括服務內容上不斷充實,國家提供免費疫苗的種類不斷增加,還有一些免費篩查的項目;在服務標準上,提出了“同質化”,這使流動人口或者農村進城務工人員及其家屬子女得到的公共衛生服務有明顯的改進。總的來說,這三項可以看成是一個增量改革,是一個從無到有的過程,并且政府承擔主要責任,加大了投入,相對來說推行比較簡單,也容易得到廣泛認可。 記者:那么還存在哪些不足? 王虎峰:和前三項相比,公立醫院改革進展并不理想。這是一個存量改革,很多的管理規章制度都是從計劃體制下沿襲過來的。公立醫院改革不只是錢的問題,而是在市場經濟環境下如何再造新的醫療機構模式的問題,涉及到既有利益格局的調整,是一個復雜的系統工程。因此改革難度、挑戰很大。目前17個國家聯系試點城市,以及37個省級試點城市和18個省745家公立醫院都在開展綜合改革試點,都有一定進展,但都沒有太多的系統性的突破,還有待探索。這些試點普遍存在的問題是:在發展上做得多,在改革上做得少,在管理上還不夠。公立醫院改革其實是三個事:改革、發展、管理。改革包括體制機制的變革,涉及管理體制、用人機制等;發展包括區域衛生規劃,買房子、買設備、進人,增加醫療機構等;管理涉及考核、績效,服務質量等。發展固然很重要,但不能用發展替代改革,二者不能相提并論,否則就只能做增量的東西,沒辦法搞存量改革。這三項必須有所區分,不能“泛改革化”。 基藥制度并非解決看病難的“殺手锏” 記者:五項重點改革中,還有一項是初步建立國家基本藥物制度,你如何評價這項制度的實施情況? 王虎峰:基本藥物制度,假如這是一個可以和前面四項基本并列的工作,其進展那也是困難重重,不太理想。不是說基本藥物本身不對,而是說通過實施基藥制度帶來的一系列相關政策暴露出了問題,比如投標招標制度,基層用藥之后藥品種類數量不夠、配送不及時,基層收入減少如何補貼,由此帶來的就醫流向上集中,進一步刺激基層醫務人員向上流動,這些都不是基藥制度自身就能解決的問題。我個人一貫的觀點是,基本藥物制度是無法和前四項改革相提并論的。基本藥物制度只是藥品生產流通體制改革的一項內容,甚至是很小的一塊。但我們卻把這個部分單獨拎出來,作為醫改5項重點工作之一,把基藥制度提高到不恰當的地位,讓它成為解決看病難、看病貴的“殺手锏”,顯然它沒有這么大的威力,不能承擔這么重的任務。我并不否認基藥制度,但不能把希望都寄托在基藥上。從根本上講,能從全局上起重大作用,非藥品生產流通體制改革莫屬,只有這樣再加上醫療機構改革才能形成藥品生產、流通和使用的綜合配套改革。如果你把其中很細的一個子項拿出來,想替代它,是不太可能且不太現實的。 未來醫改的著力點———必須實現醫藥聯動 記者:未來4年醫改規劃啟動在即,接下來醫改應從哪里發力? 王虎峰:中國的現實情況決定了醫和藥必須聯動,醫藥聯動不夠是現在的突出問題。我認為,在接下來的醫改中,公立醫院改革和藥品生產流通領域改革是兩個核心。首先,必須圍繞公立醫院改革這個樞紐工程來突破,要形成真正適應社會主義市場經濟環境的醫療機構模式。其次,一定要把藥品生產流通領域改革納入醫改,要把藥品生產、流通和使用結合起來通盤考慮。這兩句話雖然說起來簡單,但改革分量很重。 迷信工商管理,與公立醫院的使命相違背 記者:公立醫院改革一直是醫改的“硬骨頭”,這項改革的關鍵是什么? 王虎峰:公立醫院改革是整個醫改的樞紐工程,與醫改的其它幾個方面都有關聯。現在的醫改,都是通過醫院這個窗口來解決藥的問題、醫保的問題、公共衛生的問題……患者要體驗醫改政策只有去醫療機構。公立醫院占了醫療資源85%的床位、90%以上的服務量,這項改革做好了,整個醫療服務板塊就會有很大改善,醫改的很多問題也就迎刃而解了。 但是,公立醫院改革并不是一個簡單的“醫”的問題。首先,公立醫院的基本屬性是事業單位。公立醫院的諸多問題比如說人事、分配,同樣存在于其它機構,這涉及到事業單位改革的問題。 其次,不是簡單地說一個醫生加一個醫生,再加一個醫生,就成了醫院。醫院既是“醫”又是“院”。“醫”是技術層面,涉及技術服務和醫療人才,是專業問題:“院”涉及非營利組織的治理管理、組織架構,是管理問題———并且是公共管理問題,不是工商管理問題。做公共服務的要有公共服務精神來管,很多公立醫院管理人員迷信崇拜工商管理那一套,首先想著怎么賺錢,這和公立醫院的使命和定位是相違背的,認識上存在很大誤區,怎么能搞好? 記者:那么,公立醫院這個樞紐工程的改革要如何推動? 王虎峰:我認為,公立醫院改革要分三個層面協同治理。第一層是政府自身的改革任務,這不僅是衛生部門的問題,和公立醫院管理相關的各個職能部門都有改革任務,都要不斷完善自己的職能,這是推動改革的前提;第二層是公立醫院的治理結構和運行機制的改革,特別是要在運行機制方面形成一套路子;第三層是科室層面也要改革,科室是公立醫院發揮技術作用的基礎單位,又是具體貫徹落實改革政策的最小單元。不管國家有多少醫改政策,患者是通過看病、接觸科室醫生的服務來感受這項改革的。上面很熱乎,講了很多政策,但在下面的科室里如果所有的做法依然如故,很難讓患者和老百姓感受到政策帶來的實惠。 改革“以藥補醫”必須避免“氣球效應” 記者:在日前召開的全國衛生工作會議上,衛生部指出,當前醫療衛生領域最需革除的機制性弊病是“以藥補醫”。你是否同意? 王虎峰:我認為這應是兩個方面,一個巴掌拍不響。對醫院而言是“以藥養醫”,而對藥企而言,就是“以醫養藥”了。藥廠也靠醫生開藥、醫院賣藥而存活,這是一個“生物鏈”。 醫院用藥的問題,只是表面的、下游的問題。看到上游會嚇一跳,同樣一個簡單的藥品,上百家企業在生產,正常嗎?還有流通企業,把這么很普通的藥品都銷到醫院去,會使用什么手段?一個充分而良性競爭的、公開透明的市場是不可能出現這種情況的。如果生產企業還是這么多家,流通企業還是用不規范的手段營銷,而僅僅是把醫院門關起來,或者不讓醫藥代表進醫院門,能解決上游的問題嗎?還是要把藥品生產、流通和使用結合起來通盤考慮。 如果只是單獨就某幾類藥品進行價格調整,或單獨就某一個環節去管,就會出現“氣球效應”———用力一按,氣球上出現一個坑,效果顯著,但氣跑到其他地方去了,并沒有真正解決問題。所以說到底,還是要對整個藥品生產流通領域進行系統的改革,這樣才有可能把從上游到下游,一直到使用環節整個理順、打通,才可能真正走上一個可持續、促進良性競爭的機制。否則這個問題無解。 記者:藥價虛高在去年仍然是一個突出的問題,但同時也出現了一些便宜的救命藥停產的現象,如“魚精蛋白”、“白舒非”等。如何解決這種矛盾? 王虎峰:我認為,對藥品價格應該“限高保低”。“限高”是要繼續限制藥價虛高:“保低”就是對臨床必需的廉價藥從生產、流通到使用,整個環節都要有所保護,定價過低的要上調。不是說藥價越低越好,極限在于:不能低于保質保量的邊際成本。很多企業打擦邊球,按藥典上的最低標準生產,這勢必會影響質量和治療效果。不能用行政手段強制管理,把藥價按到最佳點,應該有一個產業發展規劃,藥品行業如何健康發展、良性競爭才是大問題,不能只簡單看企業的一個藥價格是高是低,要看整個行業指標通過調控會如何反應,是否向良性循環發展。 醫患矛盾背后是政策、利益等深層問題 記者:從“八毛門”、“縫肛門”到“錄音門”,2011年中發生了很多事件暴露出醫患關系的緊張。那么,醫患矛盾的癥結在哪里? 王虎峰:醫院是醫療政策、各種利益的“交點”,醫生工作在第一線,很多問題通過醫患關系反映出來,這些問題不只是“醫”和“患”,還有涉及很多深層問題。首先就是資源配置結構性問題,整體看來,還是大城市大醫院資源集中,資源配置不平衡,服務質量不平衡。醫院醫生間技術水平高低差別很大,醫務人員向上流通趨勢明顯,造成看病擁擠,加劇了看病難;第二是體制性問題,醫院還是把賺錢、創收放在重要地位去看,很多醫生有創收壓力和動力,無法心無旁騖;第三就是管理問題,以往對醫院醫生便捷服務做得不夠,有些未必是原則問題,而涉及細節上的摩擦;第四是醫生行為規范上缺乏制度性安排,國外醫生自律組織發揮很大作用,但我國沒有太多對醫生行為的約束,如果出了責任事故要追究,但行為規范主要靠個人自律,行業自律沒有使上勁;最后,還有患者教育的問題,這不僅是就醫問題,而是患者缺乏一些基本的科普知識,盲目迷信大醫院、貴重藥、進口設備,不理性消費,有時也對過度醫療起到推波助瀾作用,使醫療費用水漲船高,難免不出現矛盾。所以,要解決這些問題要標本兼治才能湊效。 | ||
