| 發(fā)布日期： 2012-02-13 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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與官方的說法相反,作為“三年醫(yī)改”難點(diǎn)之一的基本藥物制度改革,并未實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的,反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),使得其提供的門診和住院服務(wù)銳減。 作為基本藥物制度改革“范本”向全國推廣的“安徽模式”亦面臨同樣困局。2011年9月1日,安徽省發(fā)布實(shí)施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》(下稱“61號(hào)文”),從10個(gè)方面制定出臺(tái)了30條新政策,這從另一個(gè)角度意味著“安徽模式”沒有達(dá)至預(yù)期目的。 2010年1月1日試點(diǎn),2010年9月1日安徽省開始全面推行的基本藥物制度改革,其推行的改革模式被稱為“安徽模式”。其重心是,在基層配備使用基本藥物,實(shí)行“零差率”銷售和“收支兩條線”,另外,對(duì)基本藥物實(shí)行集中招標(biāo)采購的“雙信封制度”。 如今,“安徽模式”之中,“關(guān)門”的基本藥物目錄經(jīng)過“增補(bǔ)”已然被消解;“收支兩條線”這個(gè)造成基層積極性喪失、服務(wù)量銳減的政策已開始松動(dòng);“雙信封”招標(biāo)制度飽受詬病,且未在9月的增補(bǔ)中實(shí)行,改動(dòng)似乎也是必然;只余下“零差率”,還沒有回調(diào)的跡象,但蕪湖市三甲醫(yī)院所推行的方式,近似于上海的“閔行模式”,本質(zhì)上還是政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”。“安徽模式”實(shí)際上已經(jīng)瓦解了。 現(xiàn)在,以“安徽模式”為代表的基本藥物制度自政策設(shè)計(jì)之初,就未能針對(duì)中國的實(shí)際情況,且缺乏明確的政策目的和推行路徑;在實(shí)際推行過程中,又因行政干預(yù)進(jìn)一步扭曲,以至于出現(xiàn)了與政策初衷背道而馳的結(jié)果。 基層醫(yī)療萎靡 按照安徽省衛(wèi)生廳的說法,自2010年9月20日至2011年9月20日,安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢:次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上,門診人次上升10%以上,群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。 實(shí)際情況并非如此。安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年9月至2011年11月《安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計(jì)表》的數(shù)據(jù)顯示,自2010年開始試點(diǎn)之后,這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降,2009年9-12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人次,而實(shí)施“安徽模式”之后,2010年9-12月的平均門診人次數(shù)只有2765人次。其中單月同比最大降幅超過70%,出現(xiàn)在2010年12月,為2009年12月的29.7%;這個(gè)月,該衛(wèi)生院住院人次數(shù)亦是大幅下降,不足2009年12月的35%。 2011年,這家衛(wèi)生院的門診量進(jìn)一步降低,在2011年7月,門診人次數(shù)只有2527人次,與2010年同月相比降幅超過27%。 陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例,而是實(shí)行基本藥物制度的地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象。“安徽模式”實(shí)行之后,一方面,由于實(shí)行了“關(guān)門”的基本藥物目錄,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥受到限制,導(dǎo)致看病的不方便;另一方面,“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入水平下降且與個(gè)人工作能力及工作量關(guān)系不大,使得基層的衛(wèi)生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn),更愿意把病人轉(zhuǎn)到更高級(jí)別的醫(yī)院去就診。 學(xué)術(shù)研究也顯示了同樣的結(jié)果。根據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所助理研究員何平等人2011年11月發(fā)表在《中國衛(wèi)生政策研究》上的論文,對(duì)安徽省3個(gè)縣進(jìn)行基本藥物制度改革之后的新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示:基本藥物制度改革以后,新農(nóng)合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院大幅減少,縣級(jí)及以上醫(yī)院住院增長明顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用得到控制,但由于縣級(jí)以上醫(yī)院次均住院費(fèi)用和住院人數(shù)增長,導(dǎo)致住院總費(fèi)用上漲、參合病人的實(shí)際補(bǔ)償水平下降。這些結(jié)果與引導(dǎo)病人流向基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),減輕患者負(fù)擔(dān),緩解醫(yī)療費(fèi)用過快增長的政策初衷正相反。 “地板”變成“天花板” 按照政策制定者的初衷,實(shí)行基本藥物制度,是為了保證基層(尤其是農(nóng)村地區(qū))的基本醫(yī)療服務(wù),包括解決基層醫(yī)療資源匱乏,民眾個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的問題。 更為具體的政策目的包括,降低藥品價(jià)格;分流患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī);降低居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān);緩解醫(yī)藥費(fèi)用增長,改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。 然而把這些政策目的放在由世界衛(wèi)生組織(WHO)最初構(gòu)建的基本藥物制度這個(gè)筐中實(shí)際上并不合適。 WHO的基本藥物制度實(shí)際上是將獲取基本藥物視為人權(quán)的重要一項(xiàng),重點(diǎn)在于“可及性”——保障基本藥物(包括傳統(tǒng)藥物)的可獲得性與可支付性;保證所有藥物的質(zhì)量、安全和有效以及使用的合理性。 WHO的基本藥物制度主要針對(duì)存在藥品短缺的欠發(fā)達(dá)國家,而中國的實(shí)際情況卻是藥品產(chǎn)能過剩,面臨的主要問題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下形成的“藥價(jià)虛高”和“不合理用藥”等問題。 北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩強(qiáng)調(diào)基本藥物制度是“地板政策”,即最基本的保底保障。但在具體實(shí)施時(shí),中國將其理解成“天花板政策”,即在社區(qū)基層只能使用基藥目錄內(nèi)藥物,不能使用基藥以外的藥物。 事實(shí)上,大部分地方執(zhí)行者反對(duì)“關(guān)門”的基本藥物政策,即基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物。一開始,很多省市都在觀望,看是否能夠像北京一樣不采取“關(guān)門”政策,但是在2010年7、8月間,在衛(wèi)生部的會(huì)議上,“一些大領(lǐng)導(dǎo)”還是堅(jiān)持要求采用“關(guān)門”政策,“所以我們還是從前年(2010年)7月份就明確方向——關(guān)門,但是把增補(bǔ)目錄做大一點(diǎn)。”上海市衛(wèi)生局一位不愿具名的官員透露。 顯而易見,基本藥物制度的“關(guān)門”政策將基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥局限在國家基本藥物目錄和省增補(bǔ)目錄之內(nèi),是在其用藥權(quán)限之上設(shè)置“天花板”,與WHO設(shè)計(jì)基本藥物制度的初衷相背離。 在基本藥物制度推行之前,人力資源和社會(huì)保障部和衛(wèi)生部之間就基本藥物目錄、招標(biāo)采購主體和支付方式的爭議就已被公開報(bào)道,但隨著基藥制度的正式推行,這些爭議不了了之。 在沒有其他改革措施配合的情況下,基藥制度的推行不可能不采用“關(guān)門”政策,因?yàn)槿绻粚⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥僅限于基藥,基藥必因無利可圖而遭棄用。 困則思變 基本藥物制度自推行之后,困境叢生。2012年伊始,基藥目錄調(diào)整、招標(biāo)采購主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程,三年之前未獲采用的改革路徑正在被重新拾起。 在基本藥物幾項(xiàng)舉措中,“關(guān)門”政策最遭反對(duì),尤其是在大城市和東部較發(fā)達(dá)地區(qū)遭到強(qiáng)烈的反對(duì),而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,越是業(yè)務(wù)水平高的機(jī)構(gòu)受到的負(fù)面影響越大。 各地紛紛在省一級(jí)的增補(bǔ)目錄上做文章。在2009年8月,含有307種基本藥物的第一版《國家基本藥物目錄(基層版)》公布之后,各省份就紛紛推出“增補(bǔ)”目錄,每省份平均增補(bǔ)188個(gè)品種,安徽增補(bǔ)了277個(gè)品種,經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的上海增補(bǔ)了381種藥物,增補(bǔ)目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本身;而政治地位特殊的北京則根本就沒有執(zhí)行“關(guān)門”政策。 衛(wèi)生部藥政司直到2011年上半年還是堅(jiān)持“關(guān)門”政策,但這種堅(jiān)持在2011年下半年被打破。2011年9月,安徽省下發(fā)61號(hào)文,在原有的基本藥物目錄1154個(gè)品規(guī)之外,“增配”總數(shù)5488個(gè)品規(guī),幾乎覆蓋了安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。 在“零差率”方面,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從藥品加成獲得收入,所以依賴于財(cái)政補(bǔ)償。而在“安徽模式”中,財(cái)政補(bǔ)償采取的是“收支兩條線”的方式。這一政策的后果,是基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入“平均主義和大鍋飯”,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性喪失,推諉病人現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí),在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),財(cái)力不足以給予補(bǔ)償,也引發(fā)了種種問題。 對(duì)此,北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心2011年10月發(fā)表論文提議:“基本藥物保留加成銷售政策,同時(shí)允許基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用非基本藥物,但非基本藥物實(shí)行零差率銷售政策。”在安徽蕪湖,因?yàn)樨?cái)政無法負(fù)擔(dān)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的補(bǔ)償,“收支兩條線”并未推行。蕪湖取消了醫(yī)院原來的固定比例藥品加成,再從流通環(huán)節(jié)中,擠出一部分利潤補(bǔ)償給醫(yī)院。本質(zhì)上,這種與上海的“閔行模式”相類似的模式是一種“二次議價(jià)”,醫(yī)院用藥的成本價(jià)與其銷售價(jià)有20%的差距,并非真正的“零差率”,醫(yī)院的收入還是來自藥品。 蕪湖的“零差率”模式中,招標(biāo)主體發(fā)生了微妙的變化,由獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心(以下稱藥管中心)組織招標(biāo)。 政策調(diào)整同樣發(fā)生在上海。自2012年起,上海市的基本藥物招標(biāo)從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保部門,醫(yī)保部門成為了招標(biāo)主體。上海醫(yī)保部門將通過招標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價(jià)”,同時(shí),在醫(yī)保的中標(biāo)價(jià)之下,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“量價(jià)掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價(jià)”,其間的差額用于補(bǔ)償醫(yī)院。同時(shí),上海在2012年還將全面實(shí)行“總額預(yù)付”。 | ||
