| 發布日期： 2008-10-31 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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作者介紹：中國醫藥企業管理協會常務副會長。原國家經貿委醫藥司司長，歷任遼寧省醫藥管理局局長，國家醫藥管理局財務與市場流通司司長。長期從事藥品生產、流通等管理工作。 醫改為什么這么難？ 醫療體制改革自哪一年起，目前找不到權威界定。我隱約想起：1965年毛主席發出“6•26”指示：號召醫務人員到缺醫少藥的農村去，到山區去。這應該體現了當時老人家對當時醫療服務現狀的不滿。我還清晰地記得：自從1994年初，根據黨的十四屆三中全會的精神，彭沛云國務委員深入基層總結“兩江經驗”（鎮江、九江），到今天新醫改接力棒交給新上任的國務院領導同志，前后歷經四屆政府十五年左右的時間，成績和進展是巨大的和有目共睹的。但是，這么多年時間在眾說紛紜的爭議中，還沒有拿出一個為大多數群眾擁護的醫改方案，這不免讓人感到心情沉重！ 醫改為什么這么難呢？我想至少有兩條原因： 1. 醫改牽動千家萬戶和社會各界，矛盾錯綜復雜，醫改天生就是一道世界性難題。諸多矛盾的解決要隨經濟發展而定，不可能一蹴而就，采取循序漸進的方式應該是客觀的、務實的選擇。 2. 不管是前屆政府的8部委還是本屆政府的16部委，相關聯的部門對醫改分歧較大，影響了決策，這也是醫改方案千呼萬喚始出來的原因。 我認為：黨中央十七大報告把醫改方針和原則確定以后，有關部門至關重要，他們需要進一步解放思想、轉變觀念。只有真正拋開部門利益，拋開私心雜念。把十三億人民的利益頂在頭上，這樣醫改才會順利。 政事分開是當務之急 胡錦濤總書記在黨的“十七大”報告中說：實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，強化政府責任與投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。 這是黨中央、國務院對新醫改原則與核心內容的最明確最具體的指示。 1. 部門利益是改革的大敵 “行政權力部門化，部門權力利益化，部門利益法制化”這是黨和政府極力反對和糾正的錯誤傾向，盡管已經有了較大改變，但是由于法律法規往往是由政府主管部門起草，部門利益法制化傾向還是存在的。 就醫改方案而言，十幾個部門討論二年多時間在關鍵問題上不能完全統一，拖延了改革進程。這中間，部門利益就是絆腳石之一。 新醫改方案中，關于體制設計的一個重大分歧就是：政府加大投入的醫療保障資金交給誰?此前的六十多年間，這不成為問題，因為醫改之前，政府投入資金交給衛生部們是“天經地義”的。現在的問題是：中國已經成為市場經濟國家，中國各方面的體制改革已經煥然一新，但是衛生體制改革是滯后的。人民群眾對醫療保障的需求是迅速增長的，中國的醫療保險制度已經初步健全了，無論哪個國家的政府都不可能對醫療保障一包到底。過去，國家撥款給衛生部門的實踐證明，這是一個低效率的，受到人民群眾越來越激烈批評的計劃經濟的落后體制。在中國已經進入市場經濟的今天，我們必須順應社情民意，我們必須適應中國市場經濟發展的實際，建立起“政府購買服務”即“補需方”的新體制，需方是人民群眾，而代表人民群眾醫保利益的機構是各個保險公司，這是體現優勝劣汰競爭機制的新體制，是推動醫改的動力。然而這樣一個重大的改革投入機制的政策，一直是有關部門爭論的一個焦點，部門總認為只有自己最勝任，國家的錢交給自己最放心。他們特別不希望有來自外部的制約機制。 而與此相反，絕大多數人都認為：從群眾利益出發，有制約比沒有制約好！有競爭比相對壟斷好！補貼需方（參保人即社保執行機構）比補貼供方（醫院）好！ 難道當事人真的不明白大多數人贊同的這個道理嗎？不是的！是既得利益模糊了他們的雙眼，他們希望像過去那樣，把人、財、物大權緊緊掌握在自己手中，他們希望從制度上沒有人能對醫療服務說不！這就是利益的根源！可以略舉幾例來討論一下： ——有人說：“為了保障國家基本藥物中廉價藥的供應，要由國家實行定點生產、統一配送、統一使用”。我認為：廉價藥的缺失絕對不是生產問題，而是“以藥養醫”體制所致！全國藥品生產能力二分之一閑置的情況下，只要合理定價，正常按需使用，任何一種廉價藥都不會缺失！但是醫院對賣藥有巨大利益追求，所以醫院本身就不愿買“空間”極小的廉價藥，提出定點生產是掩蓋真相，是“頭痛醫腳”的做法。那么撈起這樣一個“定點生產”的題目，實行新的“統購統銷”，人為制造一些不公平競爭，給醫改添亂，是為了什么呢？ ——有人說：“對新藥和專利藥品要逐步實行上市前藥物經濟性評價制度”。實際上，“藥品法”規定我國藥品上市申請的評價標準只有安全性和有效性，質量可控性。有關部門試圖在《藥品管理法》之外，設立自我授權，這本身即違法！ 況且也不存在“經濟性評價”的可行性，“經濟性評價”評什么呢？評贏利能力嗎？評資金周轉速率嗎？評市場份額嗎？還是評價抗風險能力？這一系列經濟指標在市場競爭中才能體現出來,上市前無論如何是無法評價的，對決定批準新藥上市與否也是不必要的！那么，為什么要“經濟性評價呢？ 如果這里的經濟性評價，是指國外通常說的對臨床藥物治療過程的“藥物經濟學”評價的話，這是必要的，但是應該在上市后而不是上市前，藥品性質最本質的表現應在大量臨床使用后才能看得到，千萬不要給新藥和專利藥注冊審批增加藥品法規定以外的任何附加條件了。 ——有人說：“要規范社會辦醫療機構包括外資辦醫療機構的準入條件”。其實我認為，根本不需要給民辦和外資以單獨“規范”的待遇，不論是公立醫院還是民營或外資，只要“準入條件人人平等”即可以了。事實上，許多人都看到了有關部門對民辦和外資醫院的準入是抱消極態度的。因此我們真的很擔憂，為了保護公立醫院的壟斷地位，企圖借助“醫療機構設置規劃”和單獨的“準入條件”來達到目的，這符合“公平、公正、公開”的原則嗎？ 聯想起2006年刑法修正案（6）實施后，有關部門竟然公開說“收紅包不是賄賂”！我認為他們的立場是站偏了。 還有，已經被國務院法制辦給于糾正的《原醫療事故鑒定辦法》，原規定有要求患者自己承擔“舉證責任”的錯誤條款等等，現在已被國務院糾正為由醫院對醫療事故舉證。作為原起草單位的有關部門，其維護自身利益的立場不是由來已久嗎？ 我認為：部門利益必須拋棄，即便是醫療機構的主管部門也不能只想到“600萬醫務人員的意見”，而應該以13億人民的根本利益為出發點和歸宿。這是醫改成功的先決條件。 2. 充分調動和發揮醫務人員的改革熱情和聰明才智。 幾年來的醫改受到全社會高度關注，媒體有密集報道，歷年兩會都是熱點話題。各社會團體有各種建議不斷報送有關部門和國務院，相比之下，醫務人員的聲音既小又少，似乎顯得十分冷清，為什么呢？通過了解才知道，前幾年醫生們也曾積極關注和參與改革討論，由于反反復復沒什么大進展，許多醫生感到“疲倦”，醫生們說：“上邊愛怎么定就怎么定吧，反正我們收入不減少就行！”還有的醫生說：“我們院里從來沒有學習討論過醫療改革，大家都不太了解，也不關心。” 其實，醫生是醫改的重要力量，僅就醫療環節內部的細節問題而言，最有發言權的還是醫生，要尊重醫生、愛護醫生，沒有廣大醫生的積極參與，什么“雙向轉診”、“全科醫生”、“降低醫療費用”、“提高醫療服務的滿意度”等等就很難落到實處！ 有些院長同志直白的說：“關于醫改方案我們是有考慮的，也備有建議的，但是由于我們的任命權在衛生局，我們不能想說就說，我們首先要顧及衛生局的意見，有不同的意見只能等等看再說。” 看來醫務人員的積極性遠遠還未調動起來，他們的真知灼見還沒有暢所欲言。要創造環境和氣氛，聽聽醫生們對醫改的真知灼見，對醫改方案的制定和落實是十分重要的。 政事不分的體制障礙了醫務人員智慧的發揮，及早落實“十七大”報告中提出的“政事分開”等“四個分開”是當務之急。 3. 認真落實，不要好經歪念 歷史的經驗告訴我們，“政策和策略是黨的生命”。僅僅有了好的政策還遠遠不夠，因為“政治路線確定之后干部就是決定因素”。一項利國利民的好政策制定出來是很不容易的，執行好、落實好就更不容易。在中國實行計劃生育是多么好的一項政策呵，可是這項好政策卻被某些農村干部曲解演化為“沒收財產、扒農民房子，甚至限制人身自由”等違法行為。完全背離了計劃生育政策，影響社會安定和諧。 藥品招標采購本應是引入競爭機制，降低采購成本，減輕人民群眾用藥負擔的好政策，但是在各地實施中，廣大群眾會發現“低價藥落標、高價藥中標”，“只定價格，不定數量”，“變臉藥高價中標”，“中標不算數要靠鉤標”等許多怪現象。這些怪現象瓦解了“公平、公正、公開”的原則，扭曲了招標采購競爭機制的本意，減輕人民群眾用藥負擔的好政策并沒有取得好結果，為什么呢？ 政策是好政策，“一部好經讓歪嘴和尚給念歪了”。所以在制定和落實醫療體制改革相關政策時，一定要嚴防歪嘴和尚！那么歪嘴和尚是誰呢，他為什么要念歪經呢？ 歪嘴和尚是部分既得利益者，當改革政策可能要觸及他的小團體利益和一己私利時，他就用各種辦法讓改革脫軌，至少要拖延一段時間，為自己的利益辯護。 ——有人說：開展“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補助”的管理辦法能夠解決以藥養醫的問題。而我認為所謂的“核定收支”的辦法與中央提出的“政事分開”等四個分開措施是背道而馳的。“收支兩條線”等于強化了某些部門對醫療機構的工作干預，形成了任命干部靠衛生局，收入交衛生局，支出要向衛生局請示的格局。醫院好像衛生局的科室，醫院院長對醫院的經營和管理完全聽命于行政部門，這樣的“改革”要把醫院領到哪條路上去呢？ ——新近，也有人大力倡導南京醫院藥房托管的所謂“經驗”。一個不爭的事實是，每一個托管合同中醫院都要收取購藥金額45-52%的“托管費”，用“托管費”把醫院“以藥養醫”的既得利益先固化起來，群眾并沒有受益而且這個托管費還在不斷的提高，最后這些負擔完全都加在患者頭上，這不是改革，這是維護既得利益的游戲，對改革沒有任何推動。既浪費了寶貴時間,又把改革引入死胡同，為什么還要假戲真唱呢？ 看來，認真地、原原本本地把胡錦濤總書記“十七大”報告關于醫改的方針落到實處也是非常不容易的事。我們殷切希望相關部門的領導同志要把十三億人民的利益舉在頭上，真心實意地實踐科學發展觀，千萬不要浪費了寶貴的改革時間，不要為己所用，好經歪念吧！ 四點體會 通過多年來關注醫改、學習醫改、參與醫改，對這一重大改革有了一定的認識，醫改是十分復雜的系統工程，我們還需要時間通過實踐深入學習。我有如下初步認識和體會： 1. 政府正在大幅度提高對醫療保障的投入，這是必要的。但是，醫療體制改革的第一位的問題不是投入多與少的問題，而是體制問題。不轉變公立醫院現行體制和機制，注入多少資金都會石沉大海。 2. 醫療體制改革的關鍵是要認認真真、原原本本的落實黨中央十七大報告的指導方針，認認真真實踐科學發展觀，只要拋棄既得利益，真正把十三億人舉在頭上，改革一定會順利！ 3. 千頭萬緒，要從部門領導同志轉變思想入手，當務之急是政事分開。具體一點說，衛生主管部門和社保主管部門都要落實政事分開，政事不分開，醫改沒希望。 4. 堅持政府主導并引入市場機制，三方面競爭機制缺一不可！無論是醫院之間、醫藥企業之間還是保險公司之間！都要鼓勵多元化的有序競爭！競爭的結果歸根結底對老百姓有利! 政府花錢買服務 三個競爭惠百姓 政事分開是起點 醫改必然前景明
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