| 發(fā)布日期： 2008-11-05 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
|
10月14日，新醫(yī)改方案開(kāi)始征求意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)兩年多的討論，方案以“捏合”方式出籠。其改革步伐清晰可聞，但妥協(xié)和爭(zhēng)論也隱匿其間，所謂的“保守派”和“市場(chǎng)派”的利益雜處。如何在各個(gè)利益主體之上，求得最大公約數(shù)，還公眾最大福利，是醫(yī)改決策者之藝術(shù)；但各方利益清晰表達(dá)并博弈共進(jìn)，更是此中之要義。 在新醫(yī)改方案征求意見(jiàn)期間，政經(jīng)版將以系列報(bào)道形式，將新醫(yī)改之辯論引向深入，最大限度發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改之精義，去粗取精。 第一辯放在新醫(yī)改的基本藥物制度上。政策制定者想通過(guò)提供給公眾“基本藥物”來(lái)達(dá)到緩解藥費(fèi)上漲，督促醫(yī)生合理用藥的政策目的，為此建立以政府為主導(dǎo)的基本藥物供應(yīng)體系。這不僅遭遇到信奉“市場(chǎng)原則”專(zhuān)家的質(zhì)疑,同時(shí)，在醫(yī)療服務(wù)體制改革，即公立醫(yī)院改革不到位的前提下，基本藥物制度在操作和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)上，面臨著挑戰(zhàn)。 10月14日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)對(duì)外正式公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改方案”)全文。其中，“建立國(guó)家基本藥物制度”成為藥品供應(yīng)體系的主要政策“落點(diǎn)”。 對(duì)如何建立國(guó)家基本藥物制度，新醫(yī)改方案中勾勒基本的方向——中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，按照一定原則，確定出我國(guó)基本藥物品種和數(shù)量。 為了保證“基本藥物”能夠生產(chǎn)和使用，方案里展示了與之相應(yīng)的生產(chǎn)體系。即基本藥物制定統(tǒng)一價(jià)格，由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送。并采取“強(qiáng)制”措施規(guī)定各級(jí)醫(yī)院使用。 基本藥物真的缺乏？哪些藥屬于“基本藥物”？政府能定出基本藥物的價(jià)格？為什么要定點(diǎn)，如何去定點(diǎn)？在公立醫(yī)院改革框架未定、補(bǔ)償機(jī)制未明晰前，“強(qiáng)制”規(guī)定醫(yī)院使用基本藥物，能否抑制醫(yī)院變相補(bǔ)償？公眾有了“基本藥物”，能否滿足了醫(yī)療服務(wù)要求？ 10月11日，由中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)主辦、拜耳醫(yī)藥和卡內(nèi)基基金會(huì)主辦的“基本藥物制度的戰(zhàn)略選擇”的研討會(huì)上，上述問(wèn)題引來(lái)了醫(yī)改學(xué)者、國(guó)務(wù)院政策研究部門(mén)和相關(guān)部委政策制定者們、行業(yè)協(xié)會(huì)代表等的激烈討論。由于研討會(huì)屬于小范圍討論，不同意見(jiàn)得到了充分的“碰撞”。 回歸“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”？ 基本藥物制度是否回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)？討論會(huì)上，各方給出了各自觀點(diǎn)。 “如果按目前方案，將使我國(guó)30年來(lái)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代。”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬對(duì)“基本藥物供應(yīng)體系”，即政府組織的“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”制度，歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”模式。 他分析，如果用“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”模式可能會(huì)導(dǎo)致很多體制弊病。 如行政部門(mén)掌握了確定定點(diǎn)生產(chǎn)和配送企業(yè)的權(quán)力、確定配送價(jià)格和配送費(fèi)用的權(quán)力等等，無(wú)疑為其增加了大量的尋租和腐敗空間，這可能導(dǎo)致更多的商業(yè)賄賂和行政尋租。 其次，“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”的做法必然會(huì)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)和配送的行政壟斷局面。 “在擁有行政壟斷地位的情況下，指望定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)提高藥品質(zhì)量、降低生產(chǎn)成本、改善服務(wù)水平，降低流通費(fèi)用，提高配送效率，不啻為水中撈月。”朱稱(chēng)。 更重要的是，朱恒鵬擔(dān)心這種模式可能導(dǎo)致“全方位壟斷”的局面。 “這意味著行政部門(mén)將壟斷全國(guó)基本藥物，而這部分藥物可能占全部藥品消費(fèi)的70%以上。”朱分析，如果說(shuō)在現(xiàn)行制度下公立醫(yī)院壟斷了大部分藥品的零售，還僅僅是下游的壟斷，那么實(shí)行基本藥物的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)之后，那么就構(gòu)成了上游、中游和下游全方位的壟斷。 對(duì)此，政策部門(mén)有關(guān)人士表達(dá)了不同看法。 “基本藥物本質(zhì)是關(guān)于藥物的分配政策。”討論會(huì)上，來(lái)自醫(yī)改政策制定部門(mén)的有關(guān)人士稱(chēng)，基本藥物是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，政府應(yīng)該保證，不管是什么身份，都能獲得。 對(duì)于“定點(diǎn)生產(chǎn)”，該人士并不同意朱恒鵬的判斷，他稱(chēng)基本藥物供應(yīng)體系思路“相當(dāng)于資格預(yù)審制度”，即現(xiàn)在有4600多家藥廠，良莠不齊，這種預(yù)審相對(duì)于給了一個(gè)資格門(mén)檻。 同時(shí)該人士強(qiáng)調(diào)，資格預(yù)審過(guò)程中有競(jìng)爭(zhēng)，一兩年后還會(huì)重新審查，也不是終身制的。“當(dāng)然審查標(biāo)準(zhǔn)要合理，過(guò)程要公開(kāi)、公平、公正。” “定點(diǎn)生產(chǎn)也有利于監(jiān)管。”該人士稱(chēng)，政府集中力量監(jiān)管幾十家藥企，從監(jiān)管方面也易于操作。 對(duì)于專(zhuān)家們呼吁的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，如招標(biāo)采購(gòu)不應(yīng)由政府直接舉辦，而應(yīng)該委托第三方中介組織，上述政策制定部門(mén)人士辯解稱(chēng)：“直接采購(gòu)還是委托中介采購(gòu)？取決于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性。” 操作問(wèn)題 除去理論之爭(zhēng)，實(shí)施基本藥物制度在操作上面臨著諸多難題。 一些價(jià)格合理、治病必需的藥品逐漸消失在醫(yī)生開(kāi)給患者的藥方中，通俗而言是“買(mǎi)不到廉價(jià)藥”。這種現(xiàn)象用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的學(xué)術(shù)總結(jié)是“基本藥物的可獲得性較低”。為了解決這一局面，醫(yī)改方案的思路是，構(gòu)建基本藥物整體的生產(chǎn)供應(yīng)體系，包括生產(chǎn)、采購(gòu)、配送、定價(jià)和使用。 在當(dāng)日討論會(huì)上，一位來(lái)自醫(yī)改相關(guān)部門(mén)的官員表示： “盡管現(xiàn)在方案有了基本思路，但具體如何操作還不清晰。” 首先，哪些是基本藥物？如何遴選基本藥物？就是難題之一。 “什么叫臨床必需，怎樣確定？”討論會(huì)上，一位來(lái)自醫(yī)保部門(mén)的有關(guān)人士對(duì)“如何操作這個(gè)遴選原則”提出了疑問(wèn)，如高血壓藥，不同人群可能適用不同的的藥品，到底哪種藥品可以進(jìn)入“基本藥物”行列？ 其次，是怎樣定點(diǎn)？如何定價(jià)？ 為了保障基本藥物“可獲得性”，新醫(yī)改方案給出了解決路徑，即國(guó)家基本藥物制定統(tǒng)一價(jià)格，由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送。 “怎樣選擇定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)？是全國(guó)統(tǒng)一定點(diǎn)，還是各省市自己選擇定點(diǎn)？”朱恒鵬分析，中國(guó)地域范圍這么大，肯定很難全國(guó)統(tǒng)一定點(diǎn)，但如果是各省自己選定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，不可避免的形成地方保護(hù)主義，即都選自己當(dāng)?shù)厮幤飞a(chǎn)企業(yè)，何談競(jìng)爭(zhēng)？ 相比選擇定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，如何定出“基本藥物”的價(jià)格，顯得對(duì)定價(jià)部門(mén)而言是更大挑戰(zhàn)。 “藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在我國(guó)發(fā)展不成熟，真正核算企業(yè)成本，給藥品一個(gè)合理定價(jià)，還比較難。”會(huì)上，來(lái)自定價(jià)部門(mén)的有關(guān)官員坦言，如何確定企業(yè)成本利潤(rùn)，企業(yè)的真實(shí)成本在哪里？包括定價(jià)是遵循市場(chǎng)最低價(jià)原則？還是分產(chǎn)品質(zhì)量分級(jí)別定價(jià)？都是定價(jià)難題。 更關(guān)鍵的是“如果藥物沒(méi)有臨床的使用，或者沒(méi)有預(yù)先約定的數(shù)量，實(shí)際上是很難形成一個(gè)合理的價(jià)格，也很難使這樣一項(xiàng)制度推進(jìn)下去，而且有可能增加企業(yè)的成本。”上述定價(jià)部門(mén)官員表示。 怎樣保證醫(yī)院使用基本藥物？ 無(wú)論基本藥物采取何種生產(chǎn)供應(yīng)體系，如果醫(yī)院不使用基本藥物，基本藥物所有的政策目標(biāo)如控制藥費(fèi)，促進(jìn)合理用藥的意圖都會(huì)落空。因此，如何保證醫(yī)院使用基本藥物成為其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 這個(gè)重要性已經(jīng)被政策制定者們關(guān)注到。在新醫(yī)改方案中，對(duì)保證醫(yī)院使用，給出了明確的解決辦法——城市社區(qū)服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。 “這一比例大致想法是不少于40%。”一位參與醫(yī)改政策制定的有關(guān)專(zhuān)家向記者透露，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的思路是，強(qiáng)制規(guī)定其按一定比例使用，即該醫(yī)院每年藥物使用量中基本藥物不得少于一定比例。 “在公立醫(yī)院改革思路、運(yùn)行機(jī)制改革不明晰的前提下，尤其是補(bǔ)償機(jī)制不明確的前提下，強(qiáng)制讓醫(yī)院使用基本藥物的效果不好判斷。”討論會(huì)間隙，上述醫(yī)保系統(tǒng)人士向記者分析，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式未改變之前，醫(yī)院仍要靠藥品收入來(lái)平衡成本，增加本機(jī)構(gòu)待遇。從買(mǎi)基本藥物那虧的部分，還會(huì)從其他地方變相賺回來(lái)。 | ||
