| 發布日期： 2010-04-15 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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2010年元月以來，我們在東南地區某省一些市地調研發現，地方衛生管理部門和基層衛生服務機構的工作人員，對開始推行的基本藥物零差率制度議論紛紛。對于社區衛生服務機構來說，面臨的首要困難是按照零差率銷售基本藥物后，藥品收益會急劇下降，由此造成的巨大經費缺口財政無力足額補償，亦缺乏其他可行補償來源，基層醫療機構運營將面臨很大困難。若強行推行該制度，會產生相當嚴重的負面效果。 一系列問題已見端倪 我們調研的地區城鄉居民收入水平較高，社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）對各村衛生服務站（村衛生室）的人員、收入和業務采取一體化管理，因此現在用社區衛生服務機構來統稱服務中心和服務站。在絕大多數社區衛生服務機構中，藥品收入占全部收入的70%以上，有些甚至高達80%以上。目前基層醫療機構的支出是剛性的，基本沒有削減空間，其中最大的支出是醫務人員薪酬支出。為了維持基層衛生隊伍的穩定，保障基層醫療服務和公共衛生服務水平，這一支出不但不能減少，還要逐年有所提高。地方衛生管理部門的同志特別提醒，在考慮基層醫療機構工資支出規模時，一定要考慮那些沒有編制的醫務人員，他們主要由鄉村醫生和護士組成。目前鄉村醫生依然是村醫療機構的骨干，這些無編制人員占到基層醫療機構員工總數的60%以上，是縣鄉村三級基層衛生網的主力，他們收入的85%來自于藥品收益。實行藥品零差率制度后，財政無力全額負擔，他們這支隊伍就垮了，基層衛生網也就垮了。 施行基本藥物零差率銷售后，藥品利潤沒有了，調研地區社區衛生服務機構將會出現數千萬元的經費缺口需要其他資金來源補償，而地方財政能夠提供的補償只有幾百萬元。省財政明顯沒有這個財力。粗略估算，實施基本藥物零差率制度形成的醫療機構經費缺口，若由省縣兩級財政全額補償，該省兩級財政年度支出需要增加一百億元以上。盡管是全國經濟最發達省份，地方財政也負擔不起這筆支出。 通過提高醫療服務價格彌補經費缺口的做法同樣行不通。由于絕大部分社區醫療機構70%以上的經費來源于藥品收益，醫療服務收入的比重在30%以下。即使所有醫療服務價格翻番，增加的醫療服務收入亦不足以彌補上述經費缺口的一半，況且，醫療服務價格陡然翻番根本行不通。 通過增加醫療服務項目增加醫療服務收入的可能性也很小。在交通越來越便利的情況下，和專科醫院及綜合性醫院相比，社區醫療機構增加醫療服務項目的空間相當有限，短期內更是如此。 調研中我們真切地感覺到，基層醫療機構很清楚財政無力足額補償這一事實，因此普遍對零差價制度持消極觀望態度，明顯缺乏實施動力；所有基層醫療機構主任均對零差價制度表示了質疑，他們甚至非常坦率地承認，他們不想坐以待斃。為防止政府硬推該制度導致收入下降和裁減員工的局面，他們已經多次開會協商過各種應對措施。比如，采取和藥店合營，甚至由自己的醫務人員合營開辦藥店的辦法變相獲取賣藥收益，人為減少零差價藥品供應量，同時誘導患者到合營藥店買藥，以此保障合營藥店的收益。在調研中，我們已經觀察到這種現象。而在訪談中，數位社區醫療機構的負責人坦承他們正在考慮這種應對策略。如果出現這種結果，基本藥物制度事實上形同虛設，而老百姓的藥費負擔顯然也不可能降下來。 另外一個信息也值得特別關注。零差率制度實施的前提是省級集中招標、統一采購和配送，否則政府無法統一采購價。各地此前的普遍做法是社區醫療機構不參與政府集中招標采購，而是自主采購藥品，自主定價，其實際加價率亦遠超過15%，達到了60%左右。不過由于采購價很低，因此即使在如此高的加價率下，基層醫療機構的藥品零售價甚至還低于三級醫院的藥品采購價。這是許多居民愿意到社區買藥的一個重要原因。我們看到了這樣一個例子，手術患者使用的止痛泵社區衛生服務中心的采購價是30元，加價100%也不過60元，而政府集中招標采購價為120元，竟然達到了基層醫療機構零售價的兩倍！我們在山東、江蘇、廣東、福建、廣西調研時就已發現，基層醫療機構許多藥品的零售價往往低于去年10月發改委公布的基本藥物零售指導價。根據以往縣市醫院藥品集中招標價格顯著高于基層醫療機構自主采購價的事實，基層衛生管理部門和醫療機構相信，實施基本藥物省級集中招標、統一采購和配送后，社區醫療機構的藥品采購價會顯著提高，不僅高于此前自主采購價，甚至會高于此前的藥品零售價。 這樣，基本藥物零差率制度不但沒有減輕反而加重了老百姓的藥費負擔。 推薦一種解決問題的可行途徑 上述情況表明，若強行推行基本藥物零差率制度，會產生相當嚴重的負面效果。在逐步實現了全民醫保的條件下，藥品費用的控制和過度用藥問題的解決可以通過精心設計城鄉醫療保險對醫療機構的付費方式來實現。在這個方面，國際上已經積累了豐富的成功經驗，國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，在城鄉合作醫療和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度。社區醫療機構目前的收入結構中實際上隱含著這一改革途徑。我們以浙江省海寧市為例說明這一途徑的可行性。 2009年海寧全市社區醫療機構藥品收入加醫療服務收入總共是2.56億元，其中有9000多萬元由城鄉居民醫保、合作醫療和城鎮職工醫保支付，其余1.66億元來自于患者自費，人均自付費用約170元。按照文獻中所講，國內過度用藥比重約在30%~40%這一范圍。如果消除了過度用藥問題，在社區醫療機構收入水平不下降的條件下，海寧居民人均門診費用可以減少40元左右。按照這樣的數據估算，同時為防范患者過度醫療行為，采取門診掛號收費3元，基本藥物免費、醫保目錄內非基本藥物自費比例30%~40%的做法，城鄉合作醫療覆蓋人群門診人頭費用150元、城鎮職工門診人頭費用500元，外來人口門診人頭費用150元，即可保證社區醫療機構獲得的人頭費用（含自付部分）不低于2.5億元。為此，城鄉合作醫療人均籌資額大約需要增加50元。2010年和2009年相比，海寧城鄉合作醫療人均籌資額實際增加了62元。 上述措施的優點非常明顯：一是沒有增加各級財政支出負擔；二是沒有降低社區醫療機構的收入水平；三是降低了城鄉居民的醫療負擔。最為顯著的優點是根本性地改變了醫療機構及醫生的激勵機制，由過去“以藥養醫”制度下熱衷于過度用藥轉變為盡可能減少用藥，這顯然有助于有效消除國內長期存在的過度用藥痼疾。 | ||
