| 發布日期： 2008-09-23 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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近年,遍布全世界的肝衰竭研究隊伍日益壯大,對這項研究的關注亦日趨增多。2000年,美國成立了急性肝衰竭研究小組(ALFSG),近年先后出臺了多部相關指南,發表多篇論文;2006年10月,我國出臺了《肝衰竭診療指南》,這是我國第一部有關肝衰竭的指南;今年3月,在韓國首爾召開的亞太肝臟研究學會(APASL)年會特設了慢加急性肝衰竭(ACLF)的專題會議;6月在香港召開的港滬國際肝病會議,特設了肝衰竭和人工肝治療2個專題會議。
急性肝衰竭 繼2005年的《急性肝衰竭(ALF)處理指南》之后,2006年12月4-5日,美國國立衛生研究院(NIH)的國立糖尿病、消化系統疾病及腎臟疾病研究所(NIDDK)和國立生物醫學影像學與生物工程學研究所(NIBIB)共同召開了ALF專題研討會,近期《肝臟病學》(Hepatology)雜志刊登了該次會議紀要。 這份紀要總結指出,ALF是一種少見但極具“挑戰性”的臨床綜合征,其病因多種多樣,15%的成人患者和50%的兒童患者具體病因不能明確。ALF病程不定,且病死率高。肝移植是唯一被證明有效的治療措施,但病情進展迅速及病程的不確定性限制了肝移植的臨床應用。 目前,美國成人ALF患者的自然生存率約為45%,接受肝移植者占25%,未接受肝移植的病死率約為30%。兒童ALF患者的自然生存率(56%)及肝移植率(31%)均高于成人患者,因而病死率相對較低(13%)。 病因不同,ALF的臨床結局也不同。因對乙酰氨基酚過量、甲型肝炎和局部缺血引起的ALF(自然生存率約60%)預后較好,而服用藥物及乙型肝炎導致的ALF和病因未明的ALF預后較差,自然生存率約為25%。 高質量的重癥監護對治療ALF至關重要。雖然非特異性的治療措施仍未能被證明有效,但今后可能的治療措施包括應用N-乙酰半胱氨酸、低溫、肝臟輔助裝置、肝細胞移植等。此外,不斷取得進展的干細胞研究可能為生物人工肝支持系統提供所需的細胞。因此,ALF的臨床和基礎研究均面臨著眾多挑戰和機遇。
慢加急性肝衰竭 長期以來,慢加急性肝衰竭(ACLF)的命名及定義一直是個存在爭議的問題,但近年來,肯定意見日益增多,表現在相關論文明顯增多。我國已于2006年將ACLF歸入首部肝衰竭診療指南中,英國的威廉斯(Williams)亦相繼提出與我國指南中相似的分型意見。為此,今年3月的APASL會議的主辦方召開了專題討論會,并推出《ACLF命名及分型診治草案》,6月港滬國際肝病會議上的相關討論又對其有涉及。 在《ACLF命名及分型診治草案》中,ACLF的定義為:在慢性肝病(先前診斷或未診斷)基礎上,因急性誘因作用,臨床表現為黃疸和凝血障礙,4周內并發腹水和(或)肝性腦病。ACLF的臨床亞型包括:① 1型ACLF,指在發展為肝衰竭之前,雖有慢性肝病但肝功能代償良好;② 2型ACLF,指在發展為肝衰竭之前,已經存在失代償性肝硬化。然而,由于參會學者的意見不統一,整個草案仍在討論中。
終末期肝病模型 2007年2月27日,是終末期肝病模型(MELD)成為決定肝移植供肝分配標準的5周年紀念日。 自應用MELD評價經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)預后以來,MELD已被應用對多種不同類型的肝病患者進行病情評估,成為短期內精確描述肝病嚴重程度的通用標準。 最初建立MELD,是為了預測接受選擇性TIPS的肝硬化門靜脈高壓患者的預后。隨后,僅包含客觀變量的MELD被證實可精確預測各種嚴重肝病患者的預后。應用MELD評估患者病情不但在肝移植器官分配方面起著主要作用,而且可預測合并感染、靜脈曲張出血的肝硬化患者乃至暴發性肝衰竭、酒精性肝炎患者的預后。因此,MELD除用于選擇肝移植和確定非肝移植候選肝細胞癌患者的最佳治療方案外,還可用于手術患者的選擇。 盡管MELD有諸多優點,但仍有約15%~20%患者的生存情況難以用MELD進行精確預測。模型預測精確度的提高可能有待通過增加能更好反映肝腎功能的變量來實現,因此,為了精煉和驗證MELD,仍須不斷繼續努力。
急性肝衰竭的重癥監護 長期以來,統一的ALF重癥監護標準一直未能建立。與其他重癥疾病相比,ALF的重癥監護管理仍是對廣大醫護人員的挑戰性課題。 繼美國肝病研究學會(AASLD)在2005年發布了《ALF處理指南》后,2007年5月,ALFSG綜合近年來有關ALF處理的相關文獻,并比較該小組中23家肝移植中心的ALF患者重癥監護情況、治療處理措施等,在美國《危重病醫學》(Critical Care Medicine)雜志上發表了《美國ALFSG對ALF患者重癥監護的推薦意見》。這篇文章在詳細解釋2005年AASLD版《ALF處理指南》的基礎上,對ALF重癥監護患者的一般性處置、并發癥處理、ALF患者肝移植前后的管理等多個方面提出了推薦意見。 美國ALFSG的這篇文章還對當前臨床ALF重癥監護的處置措施進行了分級,有些措施是經過研究證明對ALF患者臨床病程發展或預后可能有益的方法,有些措施則缺乏臨床證據支持,而是基于合理推論或其他非ALF相關性文獻提示可能有益,目前被認為是“缺乏足夠資料但可以嘗試的”方法。不推薦的措施指的是臨床證據表明可能有害的方法。 這篇文章為ALF患者重癥監護管理提供了統一的治療方案,對非重癥監護專業的醫務人員也提供了處置ALF的重要規范。
乙肝相關急性肝衰竭的抗病毒治療 在今年6月的港滬國際肝病會議上,部分學者根據急性乙型肝炎病毒(HBV)感染絕大多數為自限性過程,從而提出不必進行抗病毒治療。然而,我國學者根據臨床實踐經驗認為, ALF病人病情危重,應隨時做好緊急肝移植準備,早期使用核苷類似物有助于減少或避免移植后HBV再感染(詳見我報2008年7月17日D1版)。
鏈接1 美國急性肝衰竭研究組(ALFSG,The Acute Liver Failure Study Group):在美國,急性肝衰竭(ALF)是一種少見的疾病,因此一些大學的附屬醫院共同收集ALF的病例及患者血液標本,以提高對ALF的認識,并研討更好的ALF治療方案。因此,由美國28個成人患者中心和24個兒科中心共同組成了ALFSG,其總部設在位于美國達拉斯的得克薩斯州大學西南醫學中心。(黎萌 摘譯自http://www.utsouthwestern.edu) | ||
