| 發布日期： 2011-04-20 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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這個"不代表衛生部黨組意見"的頂層設計，指向了當前公立醫院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發相當深刻的利益格局調整
被質疑為"紙上談兵"的公立醫院改革，可能迎來新的轉折。 3月8日，全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫告訴《瞭望》新聞周刊："醫改在'保基本、強基層、建機制'的框架下已經取得很大進展，但就公立醫院改革而言，尚需一個有活力的頂層設計，以真正讓600萬醫務工作者作為改革的主力軍參與進來，而不是目前這種觀望、徘徊甚至反感的態度。" 在黃潔夫的設想里，這個頂層設計應當以完善公立醫院法人治理結構為突破口，以調動全體醫務人員積極性為主要手段，最終達到深化公立醫院體制機制改革的目標。 國家行政學院教授竹立家曾撰文稱，在系統工程學中，頂層設計是指理念與實踐之間的"藍圖"，其總的特點是具有"整體的明確性"和"具體的可操作性"，在實踐過程中能夠"按圖施工"以免各自為政造成工程建設過程的混亂無序。 顯然，黃潔夫所說的頂層設計指向了當前公立醫院改革在一片迷茫中各顯神通的尷尬，可能引發相當深刻的利益格局調整。 公立醫院改革迷霧未散 這個頂層設計的表述，濃縮著社會各界數十年來對醫療衛生行業的爭論、實踐與期盼。 自上世紀90年代以來，伴隨國家政策的傾向和社會輿論的偏好，中國公立醫院的改革幾經沉浮。蓋因社會尚未對醫療衛生行業的性質達成共識，對"產業性"還是"公益性"的定位爭論不休。 2009年新一輪醫改啟動之后，社會對此仍聚訟紛紜。比如，對中國醫療衛生領域暴露的種種問題，"政府主導"派認為是"市場化"之過，"市場主導"派則堅稱"市場"從未真正獲得機會，恰恰是"市場化"不夠所致。 業內人士指出，這直接導致公立醫院改革在新醫改的5項重點工作中起跑最遲，且因方向不明而各行其是。 2010年2月3日，國務院常務會議討論并原則通過《關于公立醫院改革試點的指導意見》，公立醫院改革的發令槍終于鳴響。 此后的重要動作包括頒布《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》等文件，提出以縣醫院為突破口進行公立醫院改革等。而就緩解"看病難、看病貴"的問題，有關部門拿出了預約掛號、優化服務流程、建立分級醫療制度、按病種付費等多項辦法。 一些醫衛界全國政協委員認為，"這些文件都對，但又都沒用"，公立醫院怎么改革還是沒有具體思路，"不知道我這個院長能做些什么"。 全國政協委員、北京大學口腔醫學院副院長林野告訴本刊記者，目前公立醫院改革的一些措施，如優質護理服務、預約診療、無假日門診等，醫院都在做，但這似乎只是在加強醫院管理，并未觸及根本。 更重要的是，不少醫衛界全國政協委員對集納了全國最優質醫療資源的公立大醫院，在此番改革中幾乎呈"作壁上觀"的狀態并不滿意。 全國政協委員、北京大學口腔醫學院原院長俞光巖對本刊記者說："大家都說今年是公立醫院改革的關鍵年，但我感覺如果按照目前的思路，很多公立大醫院還可以再睡兩三年覺，沒我們什么事。" 來自16個公立醫院改革試點城市的信息也暴露信心不足的問題。廣東省衛生廳副廳長廖新波去年在博客上發表《公立醫院改革步履艱難》的文章："我估計，余下的20個月要完成試點的任務恐怕很難很難，幾乎難以完成！我認為，投入是一個問題，方向不明更是妨礙公立醫院改革進程的原因。" 廖新波還表示："如果方向相反，只能越走越遠。如果方向不明，就如同百米沖刺，發令槍響，運動員朝著各自的目標方向跑，結果是彌散在運動場中。" 有關部門則迫切期待公立醫院改革盡快取得突破。3月7日，國務院辦公廳印發《2011年公立醫院改革試點工作安排》(下稱《工作安排》)，旨在"加快公立醫院改革步伐"。 衛生部公立醫院改革試點協調工作小組辦公室相關負責人向媒體表示，"以國務院辦公廳的名義部署公立醫院改革試點工作，在改革開放30余年來尚屬首次。" 《工作安排》明確將改革節奏調整為"點面結合"、"邊試邊推"。而有業內人士指出，從最初的"三年試點摸經驗"到"一年試點，一年推開"，再到"加快推進"，公立醫院改革已經兩次提速。 面對第三次提速的推力，這個"不代表衛生部黨組意見"的頂層設計構想能否驅散當前公立醫院改革的迷霧？公立醫院改革能否經由這個設計完成各項"規定動作"？公眾又能否從這個頂層設計分享到渴盼良久的新醫改甘露？ "包養'醫院肯定不行" 這個頂層設計的構思，與目前強調公立醫院的公益性，特別是政府足量投入以確保公益性的觀點并不吻合，后者認為，只有政府結結實實地把醫院辦起來，才能讓老百姓病有所醫，才算盡到政府責任。 黃潔夫提到，目前社會對公益性的認識存在3個誤區： 誤區一：現在的公立醫院沒有公益性。在黃潔夫看來，無論世界上哪一家醫院，從職業特征上就界定了其是公益性的，"這沒什么好講的，醫院就是公益性的，無所謂回歸公益性。" 誤區二：公益性就是全福利性，即免費獲得醫療服務。黃潔夫表示，政府的責任是把醫療衛生作為公共產品提供給廣大人民群眾，從來沒有說醫療衛生事業是社會福利。醫療衛生服務應該是帶有部分福利性質的公共產品，之所以是"部分"，在于要對窮人等進行救助，但對大多數人來講則是要出錢的，有錢人還要多出錢，"這樣才能使每個人都能夠看病治病，才能保證尊嚴和公正。" 誤區三：醫療服務市場不賺錢的才是公益性的。黃潔夫說，公立醫院進藥要錢，買設備要錢，它離不開市場。"我們很怕講市場，但既然我們是社會主義市場經濟體系，那就應該用市場的機制和手段去培育醫療市場。政府則要靠制度設計和監管的雙管齊下實現公平和效益的統一。" "有人問我公立醫院改革是不是國家要把醫院包起來、養起來，我想不要問這個問題了，政府肯定包不起來。'包養'醫院肯定不行，也不是醫院發展的訴求。" 黃潔夫解釋說，目前美國人均醫療衛生費用是7600美元，而中國跟美國的用藥水平大體一致，這意味著即便政府想包也包不起來，國家什么都不干也包不起來。 中國曾在計劃經濟時期推行過一系列帶有福利傾向的衛生政策，具體到公立醫院，政府即采取包工資，包經費、建設費等做法，以維護醫療衛生事業的"福利性"。 "如果走收支兩條線、包起來那條路，肯定要走回到上世紀60年代，我是那個年代做醫生過來的，那個時候吃大鍋飯，看一個病人、看一百個病人都是拿一樣的錢，任何醫院都不愿多收病人，因為收病人越少醫院就越節省，如果政府把醫院重新包起來，那就回到老路上去了，將是巨大的倒退。"全國政協委員、成都軍區總醫院田伏洲教授對本刊記者評論說。 中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬在接受媒體采訪時直言："通過增加財政來養公立醫院，實現公立醫院的公益性，這完全是個神話。" 朱恒鵬分析說，一個醫院若要長期持續經營下去，收入必須彌補成本，并且能夠支付有吸引力的、好的醫務人員的收入，這樣的收入如果不是來自患者和醫保的支付，那就只能長期依靠財政補貼。"如果醫院的收入全部來自于患者，它就必須讓患者滿意才能掙到錢；若其收入相當一部分來自于財政，它的主要任務將是讓行政主管部門和領導滿意，患者是否滿意不是其首要考量因素。兩者孰優孰劣顯而易見。" 讓公立醫院動起來 這個頂層設計構想如得以實施，將沖擊公立醫院現有利益格局，迫使公立醫院動起來，甚至是自我轉型。 黃潔夫表示，公立醫院的弊病就是帶有壟斷性質、缺乏競爭，缺少進一步改革的動力。為此，他提出一個類似教育部"211"工程的建議，即遴選3000家左右的各級公立醫院，由政府"包"下來，其他醫院則松綁、放開，允許社會資本參與。 本刊記者獲悉，目前中國共有2萬多所醫院，其中公立醫院1.5萬多家。在這些公立醫院中，政府投入約為醫院收入的7%～15%，剩下的運營費用都要靠醫院去掙。"如果一直這樣下去，這個結就還是解不開。"黃潔夫說。 按照黃潔夫的想法，"2、1、1"分別代表2000所左右的縣級水平的醫院、1000所左右的省市級醫院和100所左右的國家級醫院，這個評定應該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫務人員廣泛參與，而不是由官方來評定是否入選。"為了創建這3000來家'211'醫院，各級醫院都會動起來，醫院就會拿出讓人民群眾滿意的措施來。" 比如，縣級醫院包括縣中醫院、縣人民醫院等，數量很多，如果是一個好的評定機制，那就可以調動縣級醫院的積極性。而這2000家縣級醫院應該能夠覆蓋70%的農民，為其提供基本醫療服務，同時，地方財政也能夠支持得起。 再如，挑選100所左右的國家級重點醫院，這些醫院代表國家的醫療水平，也能夠提供一些特殊服務，如外交需要等。"當前公立醫院幾乎壟斷全部醫療資源，越大的醫院壟斷的資源就越多，排的隊也越長，它們缺乏競爭，沒有進一步改革的動力。但在一個好的評定機制下，它也必須有所動作。" 黃潔夫說："'211'只是一個大概的數字，但這不是隨便想出來的，而是我和衛生部負責醫改的馬曉偉副部長幾經探討、根據政府財力測算出來的。" 針對這個"211"醫院的設想，全國政協委員、首都醫科大學宣武醫院教授凌鋒表示，"這是一個很大膽的想法，也是三年攻堅的一個重要突破口。" 而對目前16個公立醫院改革試點城市的前景，有全國政協委員認為："我已經能夠預料到不會有太多的結果，因為設計上就沒有太多的結果，也就是皮皮毛毛。" "要真正給民營醫院松綁" 這個"大膽的"、"有操作性的"頂層設計，還將面臨社會對民資辦醫的"警惕"--除3000多家"211"以外的醫院都將進入市場，這個安排很可能招致抵觸。 此前有評論指出，即便是對國企壟斷抱怨不斷的社會公眾，亦有相當多人將民資辦醫視若洪水猛獸，在他們的心目中，"公立"、"國有"等字眼似乎占據了道德的制高點，而凡是民營醫院，就是要營利的；凡是要營利的，就是打算昧著良心賺錢的。 一位全國政協委員提出："民營醫院建起來后，它首先就會開始搞贏利。" 該委員舉例說，他們醫院一位B超醫生退休后跑到民營醫院，去了一個星期，B超醫生就被院長叫到辦公室，院長說怎么搞的，前列腺都是正常？那不行啊，那大家吃啥？今后必須保證前列腺有40%的肥大。于是，B超醫生的片子就開始從前列腺正常變成輕度肥大等，這樣的片子送到醫師那里，醫師就有了開藥的理由。 黃潔夫說，民營醫院的一小部分確實是靠虛假廣告騙錢，但在這個現象的背后，是民營醫院沒有相應政策支持、發展受到限制。"你要相信大多數的民營醫院是好的。在我去過的民營醫院，我看到大多數的收費都比公立醫院低，浙江甚至還有專門收治精神病人的民營醫院，而精神疾病屬于公共衛生范疇，我挺感動。" 黃潔夫表示，不能只是在口頭上講一講鼓勵、支持民營醫院，而要真正給民營醫院松綁，以辦好民營醫院。如此一來，才"不至于我們一談到民營醫院，就聯想到虛假廣告，就很害怕"。 黃潔夫說，臺灣的經驗證明，民營醫院的發展大有必要。據他介紹，臺灣在實行全民健保之前，80%是公立醫院，在1995年實行全民健保后，情況調轉過來，公立醫院不到20%，而且它的民營醫院競爭力很強，比如長庚醫院的醫療水平就超過了政府舉辦的臺大醫院。 黃潔夫表示，可以通過資產置換進行區域性的結構調整，參照國企改革的經驗教訓，鼓勵、吸引社會資金和外資參與醫療事業的發展，擴大優質醫療資源的供給。"在保證國有資產不流失并且不斷增值的基礎上，迅速將醫療衛生事業的蛋糕做大，這樣才能使所有醫院在保證社會效益的同時，也保證其經濟效益。" 談到保證醫院經濟效益的理由，黃潔夫說："沒有一個贏利手段，沒有一個激勵機制，沒有一個隨著醫療衛生事業發展、醫務人員待遇收入越來越高的基礎，談醫療衛生事業的發展就是空話。" 黃潔夫強調，有關政策應保證民間資本在進入后能分到蛋糕，這樣才能激活民間資本的積極性，從而解決醫改需要大量資金的難題。同時，還要保證"分到的是做大的蛋糕中的一份，而不是原來的一份"。 無疑，在這個頂層設計里，公立醫院的產權改革將是一個難以繞開的話題，而社會對醫院產權改革的記憶并不美好。比如，在醫院產權改革沸騰的2003年，不少地方政府在國有資產保值增值等名頭下，紛紛"甩包袱"，加入到所謂"國退民進"的拍賣盛宴、改制狂歡中，后大多遭到質疑乃至清算。 但一些研究者認為，新一輪醫改對基本醫療保障、對基層醫療機構等的大舉投入，為重提醫院產權改革奠定了基礎，因為收支兩條線的計劃經濟式管理是條死胡同，產權改革方案卻有希望闖出一片天，從而完善醫院運營機制和管理水平。 北京大學光華管理學院衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩去年接受本刊記者專訪時表示："國有資產會不會流失，本質上是轉制中的資產評估和監管執行力度層面的技術問題，不是所有制本身的問題。這種擔憂可以理解，但不是無法規避或減小。事實上，觀察各地的醫院改制，大多情況是，改制后的國有資產不僅保值增值，而且幅度大大超過預期，宿遷醫院改制、昆明醫院改制等都是如此。" 種種跡象表明，深化醫藥衛生體制改革已是勢在必行，作為此項改革最大的難點之一--公立醫院改革無從回避。這意味著，目前這種"下面等上面政策、上面等下面經驗"的彷徨狀態需要盡快結束。 而在這樣一個大國崛起、財政增收的年代，打破醫療行業的行政壟斷、提高社會公眾的醫保水平，已經如箭在弦。 從這個意義上講，這份銳利的頂層設計構想，其考驗的，不光是相關人士的改革智慧，更考量著他們的改革意愿。 | ||
