| 發布日期： 2009-07-03 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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目前，全社會甚至學術界對于諸如醫療領域市場失靈的重要問題并沒有達成共識，這恰恰成為醫改推行中的焦點和問題。 醫療領域是一個全面市場失靈的領域嗎 從理論上講，市場經濟條件下并不存在一個全面市場失靈的領。現代經濟往往是一種混合經濟，有些領域市場占主導作用，有些領域政府占主導作用，有些領域介于兩者之間。 醫療領域是一個非常寬泛的領域，包括藥品的生產和銷售、醫療服務的供給和社會保障的提供等很多方面。 首先我們要問，是不是這些領域的每一個環節都面臨市場失靈？例如，醫藥銷售企業出售非處方藥是否減少了社會福利？私人診所提供醫療服務是否減少了社會福利？醫療保健公司提供保健服務是否減少了社會福利？民營醫院與公立醫院進行競爭是否減少了社會福利？在沒有可靠的證據之前，我們不能對醫療領域的市場失靈做出價值判斷。 其次，如果醫療領域真的在一些環節存在市場失靈，那么要分析導致市場失靈的原因究竟是什么。例如，老百姓確實感受到醫療服務的價格太高，問題是價格太高是因為醫院之間缺乏足夠的競爭，還是因為醫療服務供給太少，還是因為藥品供應不足，還是因為老百姓的收入不足？如果是醫院缺乏競爭，那么究竟是政府的準入管制導致公立醫院處于壟斷地位，還是因為市場競爭本身導致醫院的市場集中度和市場勢力達到了壟斷的程度？如果是前者，那么政府有責任放松管制，引入競爭；如果是后者，那么政府有責任加強管制，保護競爭。 市場失靈時政府可以做得更好嗎 面對市場失靈，人們常常急切地盼望政府干預來解決問題。這種心情可以理解，但是做法卻未必科學。市場畢竟是一種基礎性的資源配置手段，而政府只是輔助角色。在市場失靈的地方，政府未必就不會失靈，因為政府和市場一樣有種種缺陷。 首先，沒有證據表明政府一定能夠代表社會利益。哈佛大學經濟學家施萊佛和他的同事對1999年全世界85個國家或地區開辦新企業的準入管制進行了計量檢驗，發現管制不僅沒有提高產品品質或減少污染等負外部性，相反還增加了腐敗程度，并且越是代表選民利益的政府所進行的管制越少。公共選擇理論的主要貢獻，就是證明了政府也是經紀人，也有自己的利益訴求，而且會利用壟斷的權力去尋租，因此才需要法治。如果我們把公立醫院當做政府的化身，我們憑什么相信公立醫院沒有自己的利益？如果公立醫院真的承擔了救死扶傷的社會公義，那就不會出現將沒錢的病人置之門外的諸多丑聞。 其次，沒有證據表明政府一定可以解決信息不對稱問題。醫療領域最主要的市場失靈“理由”是醫生和患者之間存在嚴重的信息不對稱。問題是，為什么政府可以減少這種信息不對稱呢？如果政府有辦法從技術上減少這種信息不對稱，那么就應該直接將這種技術提供給市場。有人認為，公立醫院作為非營利組織可以減輕由于信息不對稱所帶來的契約失靈問題。那么為什么民營醫院不可以是非營利組織呢？非營利組織并不是不賺錢，只是賺的錢不能用于剩余分配。既然我們允許民辦高校作為非營利組織存在，為什么不可以允許民營醫院作為非營利組織存在？如果政府可以通過公立醫院掌握這種不對稱信息，那么當政府不一定能夠代表社會利益時，我們憑什么相信政府自己不會利用這種信息優勢呢？過去的管制由于沒有考慮信息不對稱問題而無法解決現實問題，新管制經濟學雖然考慮了信息不對稱問題，但是仍然存在兩個難題：第一，政府解決信息不對稱問題通常需要付出信息租金，因此得到的結果是次優的。第二，如果政府有自己的私利，那么連次優結果都難以實現。 企業理論證明公立醫院就能解決問題嗎 一些人認為從企業理論的角度可以證明公立醫院能夠解決醫療領域的失靈問題，其主要理論依據是：政府從產品市場進入要素市場能夠降低交易費用；政府資金可作為投入性支出；政府應該在醫療領域擁有剩余控制權和剩余索取權。 事實上，如果醫療服務的某些環節是頻繁交易的，沒有高度的資產專用性和不確定性，那么市場提供這類服務應該是更好的。在一般意義上，市場提供醫療服務優于民營企業提供，民營企業提供又優于公立醫院提供。公立醫院提供醫療服務在某些條件下也可能是最優的，但是必須是指那些契約高度不完全、敲竹杠風險太大、協調成本很高并且政府經營成本更低的少數環節。 一些基礎性領域可能沒有市場資金愿意注入，因為風險大、回報慢或者產品具有外部性。但醫療領域肯定不是完全符合這些條件，還是要看在什么環節。對于醫院而言，因為利潤回報實際上非常高，所以市場完全有激勵提供。至于初始資金問題，伴隨中國資本市場的迅速發展，應該不是主要的問題。現在的問題不是缺錢，而是缺少合適的投資項目，是中國人的投資渠道太狹隘了。醫療領域一些環節的確存在外部性，特別是醫療技術和產品的研發方面，這些政府應該予以資助。資助的方式可以設立完全公立的研究院，也可以通過資助企業研發的方式，還可以與企業合作成立醫療研究機構。 至于剩余索取權和剩余控制權的配置問題，與醫院應該公立還是私立也沒有必然關系。醫療領域不同于解放初期的重工業，也不是保密的國防工業，沒有必要在改革開放30年之后還保持完全的控制。放手讓市場發展，在發展過程中逐步通過立法規范，這與實現國家發展戰略并不矛盾，恰恰是“摸著石頭過河”改革經驗的借鑒。 政府和市場的邊界在哪里 既然市場會失靈，政府也會失靈，那么究竟什么時候市場占主導，什么時候政府占主導？從邏輯上講，首先應該讓市場發揮作用；如果市場失靈，那么要判斷政府是否會失靈；如果政府和市場都失靈，那么要看哪種失靈的危害更小。概言之，當政府能夠比市場做得好時，或者做得不比市場更壞時，我們才應該讓政府替代市場。違背這些原則，就意味著我們違背了市場經濟的基本原則。那么如何判斷醫療領域的市場失靈和政府失靈呢？這需要大樣本的經驗檢驗。英國的醫院以公立為主，美國的醫院則以私立為主，但是英美都是發達的市場經濟國家。這就說明不存在一個普遍的模式，我們應該仔細考察不同模式所依賴的現實基礎，而不是根據自己的部門利益或者集團利益選擇對自己有利的方案。當務之急不是讓市場替代政府或是讓政府替代市場，而是放開競爭，先讓市場去探索，在改革中總結經驗。 | ||
