| 發布日期： 2014-01-14 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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北京市大病醫保方案在發改委等部委文件出臺一年半之后，方顯真容。 與此前六部委下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》提出的“專業運作”和“向商業保險機構購買大病保險”有別，北京的大病醫保方案延續了由人社和衛生部門下設機構經辦的做法。并且從籌資、經辦到最終的財政風險都由政府承擔。 2012年大病醫保政策出臺時，商保機構經辦大病醫保破冰受到肯定，然而，經過一年多實踐，各地普遍陷入籌資和控費的雙重困境。北京醫療資源集中，一度被各界寄望有所作為。但2014年1月2日公布的《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》（下稱《試行辦法》）顯示，商保機構仍被拒于經辦機構之外。 這意味著現有利益格局難以撼動，而專業化管理和風險共擔局面短期內將無法實現。 北京方案 北京市醫改辦、人社局、財政局的相關負責人都對《財經》記者表示，北京的大病醫保方案相對簡單，主要體現在資金皆來自財政投入：2014年北京市財政將為城鎮居民基本醫療保險（下稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（下稱新農合）的參保者每人投入50元，建立覆蓋約400萬戶籍人口的大病醫保基金。對此，北京市醫改辦將“政府舍得投入”作為亮點予以總結。 北京對于城鎮居民醫保和新農合的支持力度，已連續多年超過了該市財政收入的增長速度。2012年，兩項醫保的人均籌資水平達到680元，2014年將增至1000元。按照方案，兩項醫保基金的5％被劃撥給大病醫保，整體規模約為2億元。 根據方案設計，大病保險資金將納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用。 按照國務院醫改辦測算，大病醫保每人每年的籌資標準為40元，北京每人年均50元的籌資規模已高于此，在已經開展大病醫保的地區中也屬高標準。 大病醫保籌資的測算依據是基于往年患者自行支付醫療費用的數據，但是，北京市醫改辦主任韓曉芳表示，醫保部門并不掌握這部分數據，他們依據的是醫保支付的數據。這意味著，目前確定的籌資標準并不一定適當。 北京大病醫保另一個令人關注的特點是，賠付上不封頂。分管醫保的北京人社局副巡視員蔣繼元認為，北京大病醫保籌資水平高，同時通過醫保目錄對診療項目、藥品、醫療服務設施標準等保障范圍都有限制，因此，上不封頂帶來的基金支出壓力可以承受。 此外，北京的大病醫保方案規定，城鎮居民的大病醫保起付線為上年度全市城鎮居民年人均可支配收入，新農合的起付線為上年度全市農村居民年人均純收入。2013年，這兩個數據分別約為4萬元和2萬元。蔣繼元認為，設置較高的起付線，也一定程度規避了上不封頂造成的超支風險。 然而，由于賠付上不封頂，城鎮居民醫保和新農合的籌資水平雖然遠低于城鎮職工醫保，但有可能出現保障水平反超出后者的情況。對此，蔣繼元表示，這樣會形成制度吸引力的競爭，未來城鎮職工醫保也可能會“上不封頂”。 在已經實行大病醫保政策的地區，大多數均設立賠付封頂線，這雖然有助于控制醫保超支風險，但其負面作用是超出封頂線之后的醫療費完全要由參保人承擔，可能對家庭和個人造成災難性后果。 2013年8月24日舉行的大病醫保周年座談會上，對外經濟貿易大學保險學院院長王穩表示，不設賠付封頂線并不可取，至于其負面效果，應采用醫療救助、再保險等方式加以應對。 值得一提的是，北京方案將門診也納入了大病醫保的保障范圍。對此，在方案形成過程中，各部門存在分歧。人社、財政和衛生部門都傾向于將大病醫保限定為住院范圍或特定病種，理由是門診的費用很難控制。“但醫改辦較為激進，方案之所以拖延至年底才出臺，就是因為各部門一直達不成一致。”北京市財政局一位人士說。 從不設封頂線到擴大保障范圍，就目前情況看，北京大病醫保的可持續性面臨不確定性。而未來大病醫保基金如果出現赤字，如何處理也并不明確。據上述北京市財政局人士分析，一旦出現赤字，處理方式無非兩種，或用醫保結余資金覆蓋，或調整籌資水平，而調整籌資水平“肯定還是財政承擔大部分”。 “商辦”遇冷 2012年六部委推出大病醫保政策時，“向商業保險機構購買大病保險”導向具有突破價值。 在此之前，江蘇太倉、廣東湛江、湖北襄陽和北京平谷等地已先后引入了商保機構參與醫保經辦。 早在2011年，北京平谷區政府與中國人民健康保險股份有限公司北京分公司（下稱人保健康北京公司）就簽署協議，開展新農合的“共保聯辦”。 “平谷模式”的核心是“風險共擔、利益共享”。具體做法是：平谷區政府負責新農合籌資，將籌資總額的50％劃交人保健康北京公司作為保費，由后者承擔相應的新農合賠付責任，雙方共擔基金超支風險。同時，政府支持保險公司開展醫療費用和醫療服務風險管控,如有結余，商保公司也可獲得獎勵。 人保健康北京公司派出17位有醫藥行業背景的工作人員，會同平谷區農合管理中心經辦新農合，使經辦人員數量擴充到原有人數的約3倍。商保機構被引入后，效果立顯。2011年，平谷區新農合基金支出約1.55億元，人均補償支出同比增長1.97％，遠低于全市15％的平均增長水平。2012年，在實際補償比例略有提高的情況下，全年基金支出同比微增0.02％，實現基金結余894萬元。 同時，保險公司通過提供健康管理等服務，還提高了參保人的健康水平，減少了醫保支出。 “平谷模式”頗受中國保監會和當時的北京市政府的認可，其經驗在2013年于門頭溝區和密云縣得到推廣。令人不解的是，雖有實踐經驗，北京大病醫保方案卻沿用舊制，將醫保經辦權局限于官方機構，“商辦”的范圍仍維持于門頭溝區、平谷區、密云縣試點三區縣。 對此，北京市醫改辦主任韓曉芳解釋，由商保機構經辦大病醫保，缺乏成熟的數據基礎，政府難以監管，需要“一年或者更長時間”的試點以積累數據。她表示，只有通過試點摸索到成熟可靠的經驗，才會在北京全市招標大病保險。 人保健康北京公司總經理黃立兵表示，商保機構到底是否能成為，以及何時成為大病醫保經辦機構，只能等待北京市政府的具體政策出臺。 | ||
