| 發布日期： 2010-11-03 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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新一輪醫改自政策出臺至今已過去近一年半的時間，其行進過程中困難頗多，取得的成效也不可否定。這項事關民生的“大動作”牽一發而動全身，包括政策決策者、執行者及所有利益相關者無時無刻不在關注著其最新的進展。 無疑，根治“看病貴、看病難”這一頑疾不會隨著一紙方案的發布而一蹴而就，而需要集社會各方的智慧不斷探索。為此，本版以專家圓桌談的形式，邀請業內權威人士對新醫改推行至今的成效經驗進行評說，以饗讀者。這些并不完全代表本報觀點，但在新醫改方向和原則形成共識的前提下，實施方式的探索和觀點的碰撞有利于開闊思路。我們也希望業內有識之士提出更多更好的意見和建議。 解決藥價虛高應從摒除壟斷入手盡管還有不盡如人意的地方，比如付費機制，但全民醫保推進方面我認為可以算“優秀”，在發展水平和推進的時間上，都是令人滿意的。公共衛生、社區衛生服務建設做得也不錯。在社區衛生服務機構建設方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進一步觀察。關于公立醫院改革和基本藥物制度建設，我個人認為公立醫院改革基本上是尚未真正啟動�；舅幬镏贫葘嵤┦墙衲赆t改工作的重點，新醫改方案設計的基本藥物制度的核心是統一采購、統一配送、零差價銷售，不過據我的調研，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區實際上沒有推行。 某媒體報道：“中間環節過多，是藥價虛高的癥結所在。（北京市）政府統一的采購平臺只接受藥品生產企業投標，拒絕藥品經銷商參加，免去了藥品從生產線到批發、代理商環節的中間加價。”這是典型的缺乏經濟學常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。 如果“流通中間環節多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發市場上一元一斤批發500斤黃瓜，加價賣給A、A再加價賣給B、B再加價賣給C，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們就發大財了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國內多環節流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。這樣說豈不荒唐？ 一種商品（藥品也不例外），最終的零售價取決于市場需求和市場結構。蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：患者跑遍了長沙的藥店，也買不到這種藥品。一個零售價達到出廠價13倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫院。 因此，正確的說法應該是“公立醫院壟斷了藥品零售市場，導致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環節多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經銷商提供了生存空間，反過來，各級經銷商又和相關利益集團結成利益同盟，維護虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫院的壟斷地位，虛高的藥價就不可能維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮。因此，解決藥價虛高不應該從流通環節著手，而是應該從破除零售環節的壟斷入手。 違背基本的經濟學原理使得許多制度缺乏可實施性，即使強行實施了，也達不到政策設計意圖。比如藥品政府集中招標采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實施結果卻事與愿違。有種解釋說該制度實施效果不好是因為其只招價格，不招數量，沒有實現量價掛鉤。 不少人說，招標是個好制度，招標就是團購，集采量越大價格越低。為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！前提是醫療機構自愿聯合在一起團購或者聯合招標采購，但是政府部門強制實施藥品政府集中招標采購，剝奪醫療機構的品種選擇權和價格談判權等權利，就做不到量價掛鉤，除非實行計劃經濟。 當然，目前的藥品集中招標制度不一定要廢除，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導價。 再說一說公立醫院改革。公立醫院改革的關鍵是“管辦分開”，許多人說“管辦分開”沒有現成的模式可以借鑒。在我看來，實際上有兩個現成的可借鑒的例子：一個是藥監部門和醫藥企業的關系，藥監部門是藥品市場的監管者，但不是醫藥企業的行政主管部門。上世紀末前不是這樣的，當時各省份的藥監部門和國有醫藥企業多數是“一個機構、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。兩者管辦分離，做得很好，公立醫院的管辦分開為什么不可以學習這一做法。第二個是證監會和上市公司的關系，證監會是證券市場的監管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監管和被監管的關系擺得很正。 不管是對證券市場而言，還是對醫療服務市場或者對藥品市場而言，有效監管并不需要監管者對被監管者擁有人事任免權、投資審批權等行政權力，甚至連行政處罰權都不是必需的。監管者只要擁有監察權和公開及時披露監察結果的權力，就可以對被監管者形成有效的制約。當然，這種信息披露能否對被監管者形成有效的制約取決于監管者的公信力——如果社會公眾相信監管者披露的信息是全面、真實、可靠的，其監管的有效性就有保障。 事實上，恰恰是管辦不分導致監管無效。試想，如果公立醫院的院長由地方衛生行政部門任命，衛生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫院的不當行為？要知道，在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當行為即意味著公開說衛生行政部門用人不當。此時，作為監管者的地方衛生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫院的不當行為。 管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場，對醫保資金的有效使用構成了很不利的影響。醫保機構作為付費方，對醫療機構的最有效制約是取消其醫保定點資格，在管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場的格局下，不管是社保機構還是衛生行政部門都不太可能實際擁有這種權力，甚至連談判權力都很有限。 新醫改剛剛實施一年，績效評估還很困難。不過“新農合”從2003年開始試點到現在已經7年，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實施“新農合”后農民的醫療負擔是不是下降了，不但要看相對數也就是醫療費用自付比例，也要看絕對數即自費額或者自費額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質量以及生存時間等等。 | ||
