| 發(fā)布日期： 2010-11-03 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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新一輪醫(yī)改自政策出臺至今已過去近一年半的時間，其行進(jìn)過程中困難頗多，取得的成效也不可否定。這項(xiàng)事關(guān)民生的“大動作”牽一發(fā)而動全身，包括政策決策者、執(zhí)行者及所有利益相關(guān)者無時無刻不在關(guān)注著其最新的進(jìn)展。 無疑，根治“看病貴、看病難”這一頑疾不會隨著一紙方案的發(fā)布而一蹴而就，而需要集社會各方的智慧不斷探索。為此，本版以專家圓桌談的形式，邀請業(yè)內(nèi)權(quán)威人士對新醫(yī)改推行至今的成效經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評說，以饗讀者。這些并不完全代表本報(bào)觀點(diǎn)，但在新醫(yī)改方向和原則形成共識的前提下，實(shí)施方式的探索和觀點(diǎn)的碰撞有利于開闊思路。我們也希望業(yè)內(nèi)有識之士提出更多更好的意見和建議。 解決藥價虛高應(yīng)從摒除壟斷入手盡管還有不盡如人意的地方，比如付費(fèi)機(jī)制，但全民醫(yī)保推進(jìn)方面我認(rèn)為可以算“優(yōu)秀”，在發(fā)展水平和推進(jìn)的時間上，都是令人滿意的。公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)做得也不錯。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進(jìn)一步觀察。關(guān)于公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)，我個人認(rèn)為公立醫(yī)院改革基本上是尚未真正啟動。基本藥物制度實(shí)施是今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的基本藥物制度的核心是統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售，不過據(jù)我的調(diào)研，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區(qū)實(shí)際上沒有推行。 某媒體報(bào)道：“中間環(huán)節(jié)過多，是藥價虛高的癥結(jié)所在。（北京市）政府統(tǒng)一的采購平臺只接受藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，拒絕藥品經(jīng)銷商參加，免去了藥品從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)的中間加價。”這是典型的缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。 如果“流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場上一元一斤批發(fā)500斤黃瓜，加價賣給A、A再加價賣給B、B再加價賣給C，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們就發(fā)大財(cái)了。另外，以后咱們國家出口商品不要直接出口，先在國內(nèi)多環(huán)節(jié)流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。這樣說豈不荒唐？ 一種商品（藥品也不例外），最終的零售價取決于市場需求和市場結(jié)構(gòu)。蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：患者跑遍了長沙的藥店，也買不到這種藥品。一個零售價達(dá)到出廠價13倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫(yī)院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫(yī)院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。 因此，正確的說法應(yīng)該是“公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場，導(dǎo)致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環(huán)節(jié)多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來，各級經(jīng)銷商又和相關(guān)利益集團(tuán)結(jié)成利益同盟，維護(hù)虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫(yī)院的壟斷地位，虛高的藥價就不可能維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮。因此，解決藥價虛高不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng)該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷入手。 違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理使得許多制度缺乏可實(shí)施性，即使強(qiáng)行實(shí)施了，也達(dá)不到政策設(shè)計(jì)意圖。比如藥品政府集中招標(biāo)采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實(shí)施結(jié)果卻事與愿違。有種解釋說該制度實(shí)施效果不好是因?yàn)槠渲徽袃r格，不招數(shù)量，沒有實(shí)現(xiàn)量價掛鉤。 不少人說，招標(biāo)是個好制度，招標(biāo)就是團(tuán)購，集采量越大價格越低。為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團(tuán)購或者聯(lián)合招標(biāo)采購，但是政府部門強(qiáng)制實(shí)施藥品政府集中招標(biāo)采購，剝奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品種選擇權(quán)和價格談判權(quán)等權(quán)利，就做不到量價掛鉤，除非實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。 當(dāng)然，目前的藥品集中招標(biāo)制度不一定要廢除，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機(jī)制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導(dǎo)價。 再說一說公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是“管辦分開”，許多人說“管辦分開”沒有現(xiàn)成的模式可以借鑒。在我看來，實(shí)際上有兩個現(xiàn)成的可借鑒的例子：一個是藥監(jiān)部門和醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系，藥監(jiān)部門是藥品市場的監(jiān)管者，但不是醫(yī)藥企業(yè)的行政主管部門。上世紀(jì)末前不是這樣的，當(dāng)時各省份的藥監(jiān)部門和國有醫(yī)藥企業(yè)多數(shù)是“一個機(jī)構(gòu)、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。兩者管辦分離，做得很好，公立醫(yī)院的管辦分開為什么不可以學(xué)習(xí)這一做法。第二個是證監(jiān)會和上市公司的關(guān)系，證監(jiān)會是證券市場的監(jiān)管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系擺得很正。 不管是對證券市場而言，還是對醫(yī)療服務(wù)市場或者對藥品市場而言，有效監(jiān)管并不需要監(jiān)管者對被監(jiān)管者擁有人事任免權(quán)、投資審批權(quán)等行政權(quán)力，甚至連行政處罰權(quán)都不是必需的。監(jiān)管者只要擁有監(jiān)察權(quán)和公開及時披露監(jiān)察結(jié)果的權(quán)力，就可以對被監(jiān)管者形成有效的制約。當(dāng)然，這種信息披露能否對被監(jiān)管者形成有效的制約取決于監(jiān)管者的公信力——如果社會公眾相信監(jiān)管者披露的信息是全面、真實(shí)、可靠的，其監(jiān)管的有效性就有保障。 事實(shí)上，恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。試想，如果公立醫(yī)院的院長由地方衛(wèi)生行政部門任命，衛(wèi)生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫(yī)院的不當(dāng)行為？要知道，在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當(dāng)行為即意味著公開說衛(wèi)生行政部門用人不當(dāng)。此時，作為監(jiān)管者的地方衛(wèi)生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫(yī)院的不當(dāng)行為。 管辦不分加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金的有效使用構(gòu)成了很不利的影響。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最有效制約是取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，在管辦不分加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局下，不管是社保機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生行政部門都不太可能實(shí)際擁有這種權(quán)力，甚至連談判權(quán)力都很有限。 新醫(yī)改剛剛實(shí)施一年，績效評估還很困難。不過“新農(nóng)合”從2003年開始試點(diǎn)到現(xiàn)在已經(jīng)7年，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實(shí)施“新農(nóng)合”后農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是不是下降了，不但要看相對數(shù)也就是醫(yī)療費(fèi)用自付比例，也要看絕對數(shù)即自費(fèi)額或者自費(fèi)額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質(zhì)量以及生存時間等等。 | ||
