| 發(fā)布日期： 2010-11-03 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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體制改革與具體舉措要并重首先談?wù)労暧^醫(yī)療體制。面對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，從制度設(shè)計(jì)來看，無非要解決兩大問題。 第一是埋單。從2006年至今，國(guó)家通過建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取得了明顯的效果。雖然難以評(píng)判最終成果大小，但和其他幾個(gè)改革措施相比較，我個(gè)人以為這還是成效最佳的一個(gè)制度選擇。 但僅有良好的財(cái)務(wù)保障制度還不夠，還得解決服務(wù)提供的瓶頸問題。服務(wù)如果供不應(yīng)求，不僅會(huì)直接導(dǎo)致短期的看病困難，還會(huì)推動(dòng)費(fèi)用的長(zhǎng)期增長(zhǎng)。所以要進(jìn)行供應(yīng)體制的改革，使其能夠?qū)κ袌?chǎng)變化進(jìn)行靈活及時(shí)的反應(yīng)，吸引和調(diào)動(dòng)社會(huì)資源進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，滿足百姓不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。但在這個(gè)問題上，目前為止其改革的進(jìn)展還比較緩慢，這自然與現(xiàn)行衛(wèi)生體制的計(jì)劃性和行政化高度相關(guān)。 為了有效地提高醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力，必須解決兩大投入要素問題。一是資金。要么財(cái)政投資，要么社會(huì)融資，兩者都得有政府大力支持，但方式不同。要靠財(cái)政投入使公立醫(yī)院發(fā)展壯大既不現(xiàn)實(shí)，也無效率。政府不能出資金，可以出政策，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。事實(shí)上，新醫(yī)改方案里已經(jīng)寫得非常清楚：“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”，“鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。二是醫(yī)務(wù)人員。如何避免醫(yī)務(wù)人員的流失，鼓勵(lì)優(yōu)秀的學(xué)生學(xué)醫(yī)，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源在全社會(huì)流動(dòng)。新醫(yī)改方案已明確，許可醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。現(xiàn)在的問題是地方政府如何正確解讀新醫(yī)改方案并及時(shí)付諸實(shí)踐。各地改革的力度和時(shí)間進(jìn)度差異較大，難以全面評(píng)價(jià)。 第二是當(dāng)個(gè)人資源約束條件改善后，人們的行為將可能隨之改變。這里包括兩種行為：一個(gè)是就醫(yī)行為，一個(gè)是行醫(yī)行為。從就醫(yī)行為來看，如果有了更好的醫(yī)保，將會(huì)改變居民的健康行為和醫(yī)療需求，即可能面臨“道德風(fēng)險(xiǎn)”。所謂健康行為的改變是指人們有了保險(xiǎn)后，可能會(huì)弱化主動(dòng)維護(hù)健康的意識(shí)和行為；醫(yī)療需求的改變是指在看病就醫(yī)時(shí)，因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)分擔(dān)費(fèi)用而降低了自我的成本意識(shí)，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)。所以，從醫(yī)保的制度層面看，其挑戰(zhàn)在于如何在深化醫(yī)保制度的同時(shí)，開展更具有創(chuàng)新的籌資和付費(fèi)手段的改革，使責(zé)權(quán)對(duì)等，約束可能因醫(yī)保而產(chǎn)生的過度醫(yī)療的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。我覺得目前醫(yī)保還沒有在這個(gè)方面有所突破，當(dāng)然這也許是時(shí)間問題。 從行醫(yī)行為考察，因?yàn)橛辛?ldquo;第三方”——醫(yī)保，埋單的力度更大，也同時(shí)減輕了病人自付的壓力，可能會(huì)加劇醫(yī)生開“大處方”的行為。新的醫(yī)保制度需要著力探索如何促使行醫(yī)行為理性地改進(jìn)。因此，支付手段改革是關(guān)鍵。但支付手段的改革目前并沒有得到足夠的重視。在現(xiàn)行體制下，這可能還不能完全歸咎于醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)的缺失，因?yàn)楹枚喾矫嫠麄円补懿涣耍麄�(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的行政化程度還很高，決策中部門利益考慮太多，社會(huì)利益考慮太少。當(dāng)下要進(jìn)一步深化醫(yī)改，必須要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力和作業(yè)機(jī)制，高層領(lǐng)導(dǎo)的決策判斷明確果斷，才能減少不必要的爭(zhēng)議糾纏，避免浪費(fèi)時(shí)間和失去改革良機(jī)。 接著要談的是關(guān)于這次醫(yī)改的五大具體措施。 首先，關(guān)于基本醫(yī)療保障，其實(shí)現(xiàn)方式是建立覆蓋全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這與全民免費(fèi)醫(yī)療的“大鍋飯”模式不同，這是基于政府財(cái)政“補(bǔ)需方”惠及全民并責(zé)權(quán)對(duì)等的一種模式，有激勵(lì)、也有制約，最本質(zhì)的是改變了自上而下的行政配置資源方式，建立了自下而上的國(guó)民參與資源配置的機(jī)制。我給一個(gè)“最高分”。 其次，關(guān)于公共衛(wèi)生逐步均等化，通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)全國(guó)公共衛(wèi)生逐步均等化，也是不錯(cuò)的制度安排，我打“良好分”。 第三是加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)（包括農(nóng)村），這也沒有什么大的問題，我給一個(gè)“中等分”。 再有是基本藥物政策。中國(guó)目前三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般用藥目錄已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本藥物的范圍，如果再反過來實(shí)施限制性的基本藥物政策，確實(shí)有些令人費(fèi)解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困難”。 最后是公立醫(yī)院改革，這是醫(yī)改的難點(diǎn)、重點(diǎn)，涉及到接近兩萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制改革問題。國(guó)企改革已經(jīng)給了我們很多經(jīng)驗(yàn)和啟示，雖然我們都知道改一定比不改好，但不太知道如何改。因?yàn)樯婕暗教嗟呢?zé)任、利益、權(quán)利的再分配，所以我看只能給個(gè)“不定分”。 統(tǒng)籌性和權(quán)威性需加強(qiáng)迄今為止，中央和地方政府有些醫(yī)改配套方案還沒有完全出臺(tái)，政府投入還沒有完全到位，這時(shí)候要看新醫(yī)改是否產(chǎn)生一些成果，還為時(shí)尚早。 實(shí)際上，這個(gè)過程中已經(jīng)暴露出很多問題，比如基本藥物招標(biāo)和零差價(jià)政策在30%社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行后，價(jià)格反而更高了；藥品零差價(jià)之后基層醫(yī)院虧損如何補(bǔ)貼等。另外，雖然選了16個(gè)城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，試點(diǎn)方案都沒有公開；藥事服務(wù)費(fèi)政策更是待字閨中。政策的調(diào)整成為必然。醫(yī)保用藥的招標(biāo)采購(gòu)辦法現(xiàn)在還在征求意見過程中；而基本藥物政策的調(diào)整，也已經(jīng)由衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移到國(guó)家醫(yī)改辦。所以，如果按照標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)估的結(jié)果鏈來看，我們對(duì)醫(yī)改的評(píng)估還處在對(duì)“投入”、“活動(dòng)”和“產(chǎn)出”三個(gè)環(huán)節(jié)的“過程評(píng)估”階段。 從對(duì)過程的評(píng)估來看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)這幾方面，各級(jí)政府確實(shí)增加了不少投入，其產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)該是可以獲得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的。但如果供方市場(chǎng)只聚焦在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而忽視了醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員是不行的。醫(yī)護(hù)人員完全可以和服務(wù)機(jī)構(gòu)分開，是獨(dú)立的群體，不需要“被事業(yè)化”到醫(yī)療機(jī)構(gòu)里去任職。尤其是基層社區(qū)醫(yī)院這塊，如果可以放開現(xiàn)行政策，使醫(yī)護(hù)人員成為自由職業(yè)者，可以自由選擇與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，則不但可以放活現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節(jié)省政府對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)投入，使提供的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加完善。 另外，公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)是去行政化，這是完全正確的，也符合醫(yī)改方案中說的“政事分開和管辦分開”原則。但今年4月出臺(tái)的公立醫(yī)院試點(diǎn)意見里，卻把有關(guān)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)公立醫(yī)院改革的職能作了如下定位：第一要全行業(yè)管理，第二要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，第三要對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行管理。這一文件導(dǎo)致各地在公立醫(yī)院改革方面猶豫不決。因此，是時(shí)候考慮將公立醫(yī)院改革的職能轉(zhuǎn)給各級(jí)醫(yī)改辦了。 | ||
