| 發(fā)布日期： 2008-10-31 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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在制定規(guī)則的時(shí)候，規(guī)則制定的程序通常影響了規(guī)則的公平性，而公平性決定了規(guī)則的可行性。甲乙雙方分一塊餡餅，如果程序是甲方負(fù)責(zé)劃分，乙方擁有選擇的優(yōu)先權(quán)，那么這個(gè)程序最終會(huì)產(chǎn)生一個(gè)公平的結(jié)果；而如果由甲方來(lái)分，也由甲方優(yōu)先選擇，那么結(jié)果多半是不公平的。另一個(gè)例子是狐貍給兩個(gè)小熊分餡餅，由于分配不均，兩個(gè)小熊發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，這時(shí)狐貍便交替地把較大的部分咬一口，不斷造成分配不均，而狐貍從中漁利。這個(gè)故事告訴我們?cè)谥贫ㄒ?guī)則過(guò)程中，不能有人從中謀取私利。因此，程序決定了公平性，決定了成敗。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革方案關(guān)系到全國(guó)人民的切身利益，這個(gè)方案的制定與城市和農(nóng)村的民眾、政府機(jī)構(gòu)（包括發(fā)改委、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部等）、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等諸多方面的利益密切相關(guān)，我們將這些相關(guān)方面稱為醫(yī)改方案的“利益攸關(guān)方”。 由于上述利益攸關(guān)方在醫(yī)療體系中都起到各自的重要作用，都是醫(yī)改方案的實(shí)施中不可缺少的方面，因此在醫(yī)改方案的起草過(guò)程中，所有利益攸關(guān)方都應(yīng)當(dāng)充分表到自己的訴求，而醫(yī)改方案應(yīng)當(dāng)能夠至少滿足各方的訴求底線，并且隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷完善各方都能夠取得更大的利益，也就是說(shuō)醫(yī)改方案應(yīng)當(dāng)是一個(gè)“多贏”的方案。如果起草的醫(yī)改方案不能滿足這個(gè)基本要求，那么這個(gè)方案就不具備可行性。 我認(rèn)為目前這個(gè)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》的起草過(guò)程存在以下問(wèn)題： 1. 各個(gè)利益攸關(guān)方?jīng)]有充分地表達(dá)各自的訴求和意見，至少?zèng)]有作為起草這份重要文件的第一步，把這些訴求公布于眾，我們也沒(méi)有看到各個(gè)利益攸關(guān)方的爭(zhēng)論和妥協(xié)的過(guò)程，因此，我們無(wú)法相信這個(gè)《征求意見稿》能夠真正滿足各個(gè)利益攸關(guān)方的利益。 2. 我們知道有十幾個(gè)政府機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的起草，最終是由發(fā)改委和衛(wèi)生部主持的。由于發(fā)改委和衛(wèi)生部在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中都有著各自的利益：發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)療和藥品的定價(jià)；而衛(wèi)生部代表了國(guó)立大醫(yī)院的利益。因此，如果有這兩個(gè)部門來(lái)負(fù)責(zé)起草并最終拿出來(lái)的《征求意見稿》，很難避免有偏護(hù)各自利益的嫌疑。 我們知道醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的調(diào)整和定價(jià)機(jī)制是醫(yī)改最重要的內(nèi)容之一，而在這份《征求意見稿》中我沒(méi)有看到有對(duì)如果進(jìn)行價(jià)格改革進(jìn)行任何描述。醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國(guó)已經(jīng)研究了20多年，而至今仍然被束之高閣，藥品的定價(jià)仍然只參考生產(chǎn)成本和和利益潤(rùn)率，從來(lái)沒(méi)有與既往的疾病治療成本、效果相比較。既然發(fā)改委沒(méi)有能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品科學(xué)地定價(jià)，為什么還要把持著這個(gè)權(quán)力？為什么在這個(gè)《征求意見稿》中回避了價(jià)格問(wèn)題的討論？是不是為了保護(hù)其利益？ 有很多聲音質(zhì)疑衛(wèi)生部至今仍然在充當(dāng)國(guó)有大醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”角色，可以看出這份《征求意見稿》也在刻意回避了占有全國(guó)70%以上醫(yī)療資源的大醫(yī)院的改革，沒(méi)有講到如何規(guī)范這些大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，如何對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管。規(guī)范和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)需要標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部的一個(gè)重要職責(zé)是制定各種疾病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，只有有了標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保障基金的管理部門和保險(xiǎn)公司才能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起制定出合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才能制定保障金和保費(fèi)的收取標(biāo)準(zhǔn)，才能依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以那么多年沒(méi)有進(jìn)展，找不到方向很大程度上歸因于衛(wèi)生部在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)上沒(méi)有做出明顯進(jìn)展，這是不能不說(shuō)是嚴(yán)重的失職！ 3. 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的起草過(guò)程不夠公開透明。據(jù)說(shuō)衛(wèi)生部、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世衛(wèi)組織、麥肯錫等8-9個(gè)單位在獨(dú)立起草醫(yī)改方案，而最后拿出來(lái)的《征求意見稿》卻只有一個(gè)文本，公眾沒(méi)有機(jī)會(huì)看到各個(gè)單位獨(dú)立起草的草案，無(wú)法比較，而這是不公平的。公眾不知道：最終向公眾征求意見的草案是誰(shuí)起草的或綜合的？其他各方的意見是什么，那些意見在最終的草案中被忽略了？ 我對(duì)這份《征求意見稿》的內(nèi)容有很多意見，比如很多地方避重就輕，沒(méi)有提及如何提高醫(yī)生待遇，如何保證醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)，很多主張只停留在口號(hào)上，缺少詳細(xì)可行的實(shí)施方案等，然而，最重要的問(wèn)題是醫(yī)改方案的起草程序本身就存在著嚴(yán)重問(wèn)題，因此，完全可以理解為什么在這個(gè)程序下拿出來(lái)的文件“讓人看不懂”和不具有可操作性。 對(duì)于醫(yī)改方案的起草程序，我有以下建議： 1. 首先要有一個(gè)與醫(yī)療衛(wèi)生體系完全沒(méi)有干系，同時(shí)具有最高權(quán)力的部門負(fù)責(zé)醫(yī)改方案的起草，例如國(guó)務(wù)院總理或其指定的一名副總理，這位最高領(lǐng)導(dǎo)只堅(jiān)持基本原則（例如溫總理提出的“四個(gè)滿意”）并負(fù)責(zé)程序管理，對(duì)具體的方案不帶有任何傾向性。 2. 國(guó)家根據(jù)財(cái)政收入情況提出國(guó)家能夠承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)水平，提出經(jīng)費(fèi)使用方向和要達(dá)到的最終原則目標(biāo)，而醫(yī)改方案必須要滿足上述方向和目標(biāo)。 3. 確定醫(yī)藥衛(wèi)生體制的各個(gè)利益攸關(guān)方，至少應(yīng)當(dāng)包含以下各方： （1）中央和地方政府：因?yàn)獒t(yī)改方案也是一項(xiàng)重要的政治行為； （2）財(cái)政部：負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的撥款和管理； （3）發(fā)改委：代表醫(yī)藥價(jià)格管理方； （4）衛(wèi)生部：代表醫(yī)療衛(wèi)生體系和藥品的監(jiān)管方； （5）勞動(dòng)和社會(huì)保障部：代表社保基金管理方和參保人（公眾）； （6）保險(xiǎn)公司：代表醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)服務(wù)的提供方； （7）醫(yī)院管理協(xié)會(huì)：代表醫(yī)院； （8）醫(yī)師協(xié)會(huì)：代表醫(yī)生； （9）制藥企業(yè)協(xié)會(huì)：代表制藥企業(yè)；………… 最后三個(gè)協(xié)會(huì)所代表的醫(yī)院、醫(yī)生和制藥企業(yè)的參與是非常重要的，因?yàn)檫@三方是醫(yī)療服務(wù)和藥品的實(shí)際提供方。 4. 上述各個(gè)參與方在其所代表的群體中進(jìn)行充分的民主討論，提出各自在醫(yī)改中的意愿和訴求，并將這些訴求公布于眾。各個(gè)參與方與其把自己裝扮成代表所有各方的利益，不如明確自己是代表著特定的利益攸關(guān)方，也就是說(shuō)都要戴上帶有不同顏色的帽子。頭腦風(fēng)暴有一個(gè)“六頂帽思考法”，讓六個(gè)人分別代表不同的態(tài)度對(duì)一個(gè)提案發(fā)表看法，與此相似，醫(yī)改方案的制定需要各方大膽地站在自己代表的利益攸關(guān)方的立場(chǎng)，并以大局出發(fā)拿出自己的意見和想法。 5. 由一家或多家完全中立的研究機(jī)構(gòu)或咨詢公司共同起草醫(yī)改方案。在起草過(guò)程中要充分地與各個(gè)利益攸關(guān)方進(jìn)行溝通，在各方提出的意見和想法之中進(jìn)行協(xié)調(diào)，兼顧各方的利益，提出一個(gè)初步的草案，通過(guò)進(jìn)一步公開透明的爭(zhēng)論和協(xié)調(diào)，得到多方都可接受的方案。 | ||
