| 發布日期： 2013-04-07 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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3月30日，高州人民醫院院長葉觀瑞及副院長張奇東被免職，多名涉嫌收受醫藥回扣人員，移交有關部門處理。至此，因《焦點訪談》曝光的高州醫院“回扣門”告一段落，曾經風靡一時的全國醫改“標兵”，在公眾心目中的正面形象也隨之轟然倒塌。 究竟是什么原因，讓曾經的榜樣走上了“邪路”，讓前任院長鐘煥清用十年才打造出來的“神話”，在短短一年內就迅速破滅？帶著這些問題，時代周報采訪了北京大學政府管理學院顧昕教授和中國社科院工業經濟研究所余暉研究員，他們曾深入高州人民醫院實地調查，并撰寫了長篇調查報告。對于舉國轟動的“回扣門”，他們并不感到詫異，因為過去高州醫院的去行政化改革，正在走向回潮，政府對高州醫院人事的行政干預，已經為今天的局面埋下伏筆。 政府任命院長是最差的選擇 時代周報：從前的高州醫院是全國醫改標兵，被張德江、汪洋、陳竺等領導高度評價過，現在突然被曝光為收回扣的典型，讓公眾非常吃驚。為什么會有這種情況發生？ 顧昕：當時全國的公立醫院改革試點舉步維艱。很多人把公立醫院改革的艱難歸咎于“政府補償政策沒有落實”，即歸咎于財政沒有給錢。然而，地處半山區的高州市人民醫院，近8年來在沒有獲得任何“政府補償”的情況下，從一個默默無聞的縣城醫院發展成為遠近聞名、信譽卓著的高水平醫院。無論是廣東省還是衛生部，都高度肯定高州市人民醫院創造的“平價”奇跡，并決定在廣東省乃至全國范圍內推廣“高州模式”。 余暉：在前院長鐘煥清剛接手的時候，高州醫院還是一個虧損的醫院，高州市政府沒有錢扶持，就相當于把醫院承包給了鐘院長，讓鐘院長自己去治理醫院，也不指望他能賺錢。雖然名義上還是公立醫院，所有權歸政府，但是實際控制權、收入分配權和剩余索取權，都集中在鐘院長個人手里。因為實現了去行政化，醫院很快取得了顯著的成果，如果鐘院長能夠留任，那么他的管理模式可能會繼續傳下去。但是從管理學角度來看，我們并不希望有一個超強的管理者來管理這個醫院，形成以他個人獨裁為主的治理結構，理想的治理結構應該是多重利益主體參與的，包括政府官員、職工代表、醫院管理人員、醫生等，由他們構成一個集體決策結構和監督機構，這才是比較好的治理機構。 高州人民醫院在鐘煥清個人化風格特別強的情況下，在十年內取得了非常好的成績，但是鐘煥清的離開，讓他的風格沒有辦法繼續下去，因為沒有人能夠跟他相比，那么醫院的經營肯定是走向衰落。從公立醫院的治理結構來看，其院長是由董事會（或理事會）任命，還是職工選舉或者政府指派，是有很大差別的，而最差的一種就是由政府指派，由衛生局或者書記直接任命，而高州醫院目前正是最差的一種。如果高州市領導愿意把鐘院長請回來，鐘院長又能把醫院恢復到以前的狀態甚至更好，然后再輔之以建立相應的治理機制，完善治理結構，也許高州醫院可以走出從草根個人化的治理，走向一個現代化規范化的醫院治理結構來，這是我們希望看到的。 時代周報：據高州醫院內部人士透露，鐘煥清擔任院長的10年間，醫院最初還能獨立進行人事招聘，但到最后兩三年，醫院的人事開始越來越多地受到高州市衛生局與人事局的干預，國務院參事任玉嶺也說鐘煥清的調動是明升暗降，政府行政之手的回歸， 是否為后來的問題埋下了伏筆？ 顧昕：沒錯，本來高州人民醫院在“去行政化”的道路上邁出了若干步，雖然步子不大，但也有實質意義。但是很遺憾，在全國推進新醫改的進程中，高州醫院作為改革的先鋒，竟然在這一點上倒退了，回歸再行政化。 醫院的院長相當于企業的CEO，應該要通過理事會形成，理事會是若干利益相關者組成的，這是“落實醫院的獨立法人地位”，建立健全法人治理結構的重要方面，可是這一點在全國的公立醫院改革中，普遍沒有受到重視，絕大多數的專家學者對此語焉不詳，醫療界的精英們、院士們，包括各級衛生行政部門，他們在“兩會”中，從來沒有對這一點加以重視，他們重視的僅僅是政府增加投入，這實際上是舍本逐末。強化治理結構的改革，只有少數幾個人在呼吁。 余暉：由政府任命難免會產生裙帶關系，特別是由行政第一長官任命更加如此。如果是由黨組織或者縣政府公開選拔，那還說得過去，但是高州明顯沒有經過這一程序，就任命了一個人做這個醫院的院長。這就是為什么我們一再強調要去行政化，去行政化并不是政府對公立醫院放棄管理，而是要把自己投入到公立醫院的理事會中，成為理事會的一員，至于在理事會的決策里占多大的比重，則是由理事會的章程來決定。政府官員絕對不能夠超越醫院的管理機構，直接插手任命醫院的院長。 過去我們一直在強調去行政化，可是衛生部門一直在強調，他們要像香港模式那樣由政府來管理醫院，成立一個專門的醫管局，由政府任命人管理公立醫院，這個邏輯是很荒唐的。其結果是很多公立醫院的院長，是一個很好的技術人員，是一個很好的專家，但是他并不能把醫院管理好，這種例子比比皆是，而且越到下面越是這種情況。而且這種現象不只存在于醫療改革領域，還普遍存在于國有企業、事業機構等，所有毫無例外，它們都是沒有效率的。 人走政息的悲劇 時代周報：高州醫院當年的招牌之一就是“不收紅包”，而且藥價低、看病便宜，但現在藥價上漲，還被曝收受回扣，這種變化的原因是什么？ 顧昕：其實收受回扣的現象全國普遍，因為政府管制價格和加價率，所有的醫療服務的價格和絕大多數藥品的價格，都是由政府管制的，而醫護人員的人力資本的價值往往被壓低，長期以來，醫療界人士對這一弊端的抱怨可謂不絕于耳。對這一點，政府有關部門也早有認知，并且在歷年政府文件中多次提出，但這一問題正是行政定價體制造成的，過去無法解決，現在也無法解決。無論行政定價體制下價格出現何種扭曲的情形，醫療服務中人力成本的提高是不可避免、無法阻擋的大趨勢。在這樣的情況下，公立醫院中一般性的醫療服務必然收不抵支，即形成所謂“政策性虧損”。通過藥品出售獲得盈余以彌補“政策性虧損”也就勢屬必然，這就是“以藥補醫”或“以藥養醫”格局的根源。 只要醫療價格和加價率由政府管制，醫院就肯定會出現這種行為，醫療服務價格在普遍壓低的情況下，只能通過賣一些能夠帶來更多收入的東西來維持運營，那無非就是賣藥和做一些昂貴的檢查，或者使用一些高價的耗材。這個現象之所以形成，原因不是醫生多么混蛋，管理者多么壞，而是政府有多么好笑。現在的加價率是15%，未來還要執行零差率，那醫院就更沒法生存了，尤其是對基層的醫療機構，就只有兩種辦法，一種就是干脆不干了，像安徽很多地方的基層醫療機構都不干活，積極性非常低，另一種就是以藥養醫。 余暉：據說，鐘院長走了以后，很多醫生都流失了，原來高州醫院的心血管手術比較厲害，根本不用靠賣藥來賺錢，直接靠醫療服務技術就可以賺錢，有一半以上的病人都來自于其他省份，因為它的價格確實很低，為什么低呢？因為價格是自己定的，是薄利多銷的，是熟練的技術，所以可以不靠藥賺錢。藥是高州醫院自己招標采購的，藥占比很低，只占利潤的25%-28%.醫院肯定是要把醫生的技術發揮到最大，要有相當的補償機制讓醫生滿意，醫生才會留下來。 新院長上任后，根據2011年和2012年的報表，他們的藥占比明顯上去了，但是醫療收入下降了，可見新任院長沒有辦法繼承鐘院長當時確定下來的，以技術服務來獲得合理的報酬。因為價格便宜，所以病人很多，病人多肯定就會賺錢。新院長可能在這方面沒有做好，沒有把醫生的積極性調動起來，所以醫生流失，醫生流失不能靠技術賺錢，就只能靠收回扣。 另外，隨著鐘煥清的離開，原來他所依托的藥品供銷體系也不存在了。雖然這是大家詬病他的一個地方，認為這是他親戚開的醫藥公司，專門為他買藥、談判，我們不管這個醫藥公司的利潤，鐘煥清有沒有參與分成，如果有這個問題政府可以查。但畢竟鐘煥清通過這么一種采購方法，使得藥價降了下來，這是對患者有利的，而對患者有利不正是我們醫改的目標嗎？ 管制造成怪狀 時代周報：收醫藥回扣是一種普遍現象，其制度漏洞究竟在哪里？為何這么多年一直沒能根治？ 余暉：我們強調這是一個醫院內部管理的問題，靠政府來管制藥價，說實話政府也管不好，事實已經證明了這一點。政府想了那么多辦法，想要把藥品回扣按下去，但一直沒有做到，所以一定要讓醫院來管理自己的醫生的那支筆，如果沒有管好，那就是在醫生的激勵方面出了問題。換一個側面來看，如果衛生部門放開對醫院的控制權、對醫生的控制權，讓醫生自由職業化，讓他們能夠隨意地“多點執業”，那么醫生的價格肯定會由市場體現出來，遠遠超過他們現在所拿的那點可憐的事業單位的工資，那么他們還有必要使勁開藥、使勁推銷藥品嗎？ 一個主任級大夫的年薪應該很高，可是現在他的工資才有10來萬，這是絕對不公平的。而人事制度的改革一直沒有破題，所謂“多點執業”也只是說一說，全國真正多點執業的人很少，醫生一定要讓他們流動起來，這也是去行政化的重要一點。 顧昕：前面已經分析了收回扣的根本原因是政府對價格和加價率的管制，如果靠15%的加價率，醫院根本沒法生存。為什么藥品的價格要由省招標辦來定，定一個天花板的高價呢？如果招標辦把價格定得合適，讓醫生沒處吃回扣不就行了嗎？要知道，定價的這幫人都是醫生，醫生為什么要把價格定這么高？就是因為如果不定這么高，誰也沒法活，于是出現藥價虛高的現象。處在風口浪尖的時候就降點價，挑幾個沒人公關的降，有人公關的就沒降，降價之后的藥就不用，就用其他貴的。用貴的有人就說禁止二次議價，但全國各地都有辦法把二次議價合法化，而高州醫院因為不懂，結果就被抓了。 在全國各地的醫院，有很多把“回扣”合法化的方法，舉幾個例子。 第一，讓醫藥公司給醫院做“慈善”，比如開會讓醫藥公司買單，裝修讓他們搞，大型設備讓他們買，醫院的很多事情都讓醫藥公司幫著干，請問哪個政府能禁止慈善呢？這樣醫院的一部分開支就沒有了，變相收取了醫藥公司的回扣。第二，醫院干脆自己開一家醫藥公司，按照市場批發價，而不是市場虛高的中標價買藥，再把自己開的醫藥公司的藥按照中標價“賣”給醫院，這是合法的，沒有規定說醫院不能開醫藥公司，再把醫藥公司生出來的錢發給大家當獎金，再告訴醫生不準自己再吃回扣了，誰再吃就開除誰，這不就可以了？這種做法也非常普遍。第三，可以讓醫藥公司來外包服務，把醫院所有的藥事服務列出清單，都給醫藥公司承包，醫藥公司給醫院承包款，其中要加多30%的隱性“回扣”，這也沒有違法，浙江、江蘇的很多醫院都是把藥房外包，然后讓醫藥公司給他們錢。還有個別地方干脆是政府出面跟醫藥公司談，先把錢交給政府，閔行模式就是這么干的，這也是回扣的合法化。蕪湖也是這么干的，中標的三家公司，國藥集團、上藥集團、九芝堂公司，所有配送的藥只付70%的錢，剩下的30%的錢由政府衛生局下設的機構先掌握著，然后回頭再分給醫院。 但這些做法確實好笑，一個合理的市場機制應該價格和加價率都由市場決定，出售便宜的東西，加價率就高點，貴的東西加價率就低點，沒聽說不讓加價或者統一加價率，這是不合理的。
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