| 發布日期： 2014-05-23 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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建立模型是研究問題的基礎，理解一個國家的醫療制度同樣需要建立一個模型。 這個模型由三個部分組成：一是病患，他們是醫療服務的消費方，同時是整體醫療市場的最終支付方；二是第三方支付機構，第三方支付機構通過提供醫療保險計劃的方法將病患的一部分收入轉移到第三方支付管理；三是醫療服務的提供方，由醫療機構、醫生和藥械組成，是提供醫療服務的主體。 從這個模型中可以看出，有四類“價格”對整體醫療市場有重要影響。一是醫療保險計劃的“價格”，即費率；二是醫療機構的“價格”，包括床位費、檢測費等；三是醫生“價格”，即醫生的服務費，診斷費；四是藥械的價格（這里主要討論后三種價格）。 另外從這個模型中可以看出，有兩類制度安排十分重要：一是第三方支付方與醫療服務提供方的“委托-代理”關系；另一個是醫療機構、醫生和藥械之間的關系，即通過價格形成的激勵制度。 醫療市場的運行規律或許就隱藏在醫療制度和醫療價格的相互關系之中。“委托-代理”關系和激勵制度從根本上影響了四類價格的形成。“委托-代理”關系的類型，決定了價格是依靠行政力量決定還是依靠市場力量決定；而價格的形成反過來又對醫療機構、醫生和藥械廠商形成不同程度的激勵，深刻影響各方的行為。 在美國，管控式的商業醫療保險在第三方支付中占據主導地位，“委托-代理”關系演變成商業原則基礎上的監管與被監管的關系。同時價格形成是不同利益集團市場化相互博弈的結果。醫生按治療數量收費，干得越多收入越高；醫生獨立執業，與醫院沒有多少直接的利益聯系；對于醫院，保險公司會根據不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫院自己承擔，導致醫院想方設法提高設施使用效率，減少患者住院時間。 美國藥品價格的制定與藥品成本無關，藥價的形成主要是制藥公司與商業保險公司相互談判的結果，但是由于美國制藥公司集中度高，通常制藥方占據優勢，制藥企業在美國醫藥產業鏈中盈利能力最好。在這種制度安排下，商業保險公司在各個環節的滲透，逐步使醫生和醫療機構非常重視醫療數據的采集和醫療行為的規范，以便于符合保險公司的報銷標準，這一定程度上犧牲了醫生的服務質量和對病人的治療效果的重視；同時對于醫療數據的重視達到了無以復加的程度，對于醫療事業的人文關懷逐漸淡漠。 英國實行全民醫保體制，政府直接經辦醫院，雇傭醫療人員，直接提供醫療服務，政府直接采購藥品。第三方支付方與醫療服務提供方的“委托-代理”關系已經演化到了類似行政系統的關系。由于各方面價格已經基本由政府指定，所以醫院、醫生，甚至藥品企業的激勵并不充分。醫生薪水基本是固定工資，干多干少區別不大，醫生缺少服務意識，也缺少提高自我醫療水平的動力；醫院系統逐步官僚化，老百姓看病排隊時間很長，醫療服務水平整體偏低。 德國利用公益性質的各類基金會作為第三方支付方，負責將醫生和各類醫療服務機構通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫療服務。“委托-代理”關系是協議合同基礎上的合作關系，管理權利充分分散到各類基金會�；饡䦟︶t院和醫生均是獨立支付：對醫院是總額預付制，超出部分由醫院和基金會分擔；基金會對醫生的支付主要分兩個步驟：一是按照參保人數將人頭費按照協議交給醫師協會；二是醫師協會按照醫生付出的勞務支付醫生勞務費，這種方法將醫生的外部激勵有效的轉化為醫生團體的內部激勵。 德國建立嚴格的藥品參考定價制度，參考定價的依據是可替代藥品的價格，患者只有購買低于參考價的藥品才可以獲得醫保報銷，超出部分要自費，這就導致制藥企業在價格上充分競爭，降低藥品價格，讓渡藥品利潤給基金會。整體上看，德國的醫療體制較好的平衡了效率和公平，較好的調動了各方的積極性，德國醫生的服務意識和服務水平都較高，社會醫療費用支出占GDP比例也是介于美國和英國之間。 新加坡也是醫療領域充分市場化的國家。國家為公民建立儲蓄金賬戶，用于支付各項醫療費用；新加坡醫生受雇于醫院；在醫院的管理上，政府對公立醫院采取私營企業的管理方式，將所有公立醫療機構劃分為“西部集團”和“東部集團”，各集團內部之間可以互相合作，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫療成本。各醫院采取公開招標和大批量采購的方式購進藥品，所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結果。從“委托-代理”關系上看，儲蓄金僅履行支付義務，管理權幾乎全部下放到市場化競爭的醫院。這種制度安排充分調動了醫院的積極性，很多新加坡的醫院服務水平等同于五星級酒店，但報銷比例并不高，個人支付壓力較大。 我國正處于醫療改革的新階段，只有通過建立權責清晰的“委托-代理”機制，進而形成合理的醫療價格，才能充分調動各方積極性，推動人民衛生事業的良性發展。 | ||
