| 發(fā)布日期： 2008-10-27 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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作者介紹：中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長。原國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司司長，歷任遼寧省醫(yī)藥管理局局長，國家醫(yī)藥管理局財(cái)務(wù)與市場流通司司長。長期從事藥品生產(chǎn)、流通等管理工作。 醫(yī)改為什么這么難？ 醫(yī)療體制改革自哪一年起，目前找不到權(quán)威界定。我隱約想起：1965年毛主席發(fā)出“6•26”指示：號(hào)召醫(yī)務(wù)人員到缺醫(yī)少藥的農(nóng)村去，到山區(qū)去。這應(yīng)該體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)老人家對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的不滿。我還清晰地記得：自從1994年初，根據(jù)黨的十四屆三中全會(huì)的精神，彭沛云國務(wù)委員深入基層總結(jié)“兩江經(jīng)驗(yàn)”（鎮(zhèn)江、九江），到今天新醫(yī)改接力棒交給新上任的國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志，前后歷經(jīng)四屆政府十五年左右的時(shí)間，成績和進(jìn)展是巨大的和有目共睹的。但是，這么多年時(shí)間在眾說紛紜的爭議中，還沒有拿出一個(gè)為大多數(shù)群眾擁護(hù)的醫(yī)改方案，這不免讓人感到心情沉重！ 醫(yī)改為什么這么難呢？我想至少有兩條原因： 1. 醫(yī)改牽動(dòng)千家萬戶和社會(huì)各界，矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)改天生就是一道世界性難題。諸多矛盾的解決要隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而定，不可能一蹴而就，采取循序漸進(jìn)的方式應(yīng)該是客觀的、務(wù)實(shí)的選擇。 2. 不管是前屆政府的8部委還是本屆政府的16部委，相關(guān)聯(lián)的部門對(duì)醫(yī)改分歧較大，影響了決策，這也是醫(yī)改方案千呼萬喚始出來的原因。 我認(rèn)為：黨中央十七大報(bào)告把醫(yī)改方針和原則確定以后，有關(guān)部門至關(guān)重要，他們需要進(jìn)一步解放思想、轉(zhuǎn)變觀念。只有真正拋開部門利益，拋開私心雜念。把十三億人民的利益頂在頭上，這樣醫(yī)改才會(huì)順利。 政事分開是當(dāng)務(wù)之急 胡錦濤總書記在黨的“十七大”報(bào)告中說：實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任與投入，完善國民健康政策，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 這是黨中央、國務(wù)院對(duì)新醫(yī)改原則與核心內(nèi)容的最明確最具體的指示。 1. 部門利益是改革的大敵 “行政權(quán)力部門化，部門權(quán)力利益化，部門利益法制化”這是黨和政府極力反對(duì)和糾正的錯(cuò)誤傾向，盡管已經(jīng)有了較大改變，但是由于法律法規(guī)往往是由政府主管部門起草，部門利益法制化傾向還是存在的。 就醫(yī)改方案而言，十幾個(gè)部門討論二年多時(shí)間在關(guān)鍵問題上不能完全統(tǒng)一，拖延了改革進(jìn)程。這中間，部門利益就是絆腳石之一。 新醫(yī)改方案中，關(guān)于體制設(shè)計(jì)的一個(gè)重大分歧就是：政府加大投入的醫(yī)療保障資金交給誰?此前的六十多年間，這不成為問題，因?yàn)獒t(yī)改之前，政府投入資金交給衛(wèi)生部們是“天經(jīng)地義”的�，F(xiàn)在的問題是：中國已經(jīng)成為市場經(jīng)濟(jì)國家，中國各方面的體制改革已經(jīng)煥然一新，但是衛(wèi)生體制改革是滯后的。人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求是迅速增長的，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初步健全了，無論哪個(gè)國家的政府都不可能對(duì)醫(yī)療保障一包到底。過去，國家撥款給衛(wèi)生部門的實(shí)踐證明，這是一個(gè)低效率的，受到人民群眾越來越激烈批評(píng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的落后體制。在中國已經(jīng)進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)的今天，我們必須順應(yīng)社情民意，我們必須適應(yīng)中國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，建立起“政府購買服務(wù)”即“補(bǔ)需方”的新體制，需方是人民群眾，而代表人民群眾醫(yī)保利益的機(jī)構(gòu)是各個(gè)保險(xiǎn)公司，這是體現(xiàn)優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制的新體制，是推動(dòng)醫(yī)改的動(dòng)力。然而這樣一個(gè)重大的改革投入機(jī)制的政策，一直是有關(guān)部門爭論的一個(gè)焦點(diǎn)，部門總認(rèn)為只有自己最勝任，國家的錢交給自己最放心。他們特別不希望有來自外部的制約機(jī)制。 而與此相反，絕大多數(shù)人都認(rèn)為：從群眾利益出發(fā)，有制約比沒有制約好！有競爭比相對(duì)壟斷好！補(bǔ)貼需方（參保人即社保執(zhí)行機(jī)構(gòu)）比補(bǔ)貼供方（醫(yī)院）好！ 難道當(dāng)事人真的不明白大多數(shù)人贊同的這個(gè)道理嗎？不是的！是既得利益模糊了他們的雙眼，他們希望像過去那樣，把人、財(cái)、物大權(quán)緊緊掌握在自己手中，他們希望從制度上沒有人能對(duì)醫(yī)療服務(wù)說不！這就是利益的根源！可以略舉幾例來討論一下： ——有人說：“為了保障國家基本藥物中廉價(jià)藥的供應(yīng)，要由國家實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一使用”。我認(rèn)為：廉價(jià)藥的缺失絕對(duì)不是生產(chǎn)問題，而是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制所致！全國藥品生產(chǎn)能力二分之一閑置的情況下，只要合理定價(jià)，正常按需使用，任何一種廉價(jià)藥都不會(huì)缺失！但是醫(yī)院對(duì)賣藥有巨大利益追求，所以醫(yī)院本身就不愿買“空間”極小的廉價(jià)藥，提出定點(diǎn)生產(chǎn)是掩蓋真相，是“頭痛醫(yī)腳”的做法。那么撈起這樣一個(gè)“定點(diǎn)生產(chǎn)”的題目，實(shí)行新的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”，人為制造一些不公平競爭，給醫(yī)改添亂，是為了什么呢？ ——有人說：“對(duì)新藥和專利藥品要逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度”。實(shí)際上，“藥品法”規(guī)定我國藥品上市申請(qǐng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)只有安全性和有效性，質(zhì)量可控性。有關(guān)部門試圖在《藥品管理法》之外，設(shè)立自我授權(quán)，這本身即違法！ 況且也不存在“經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)”的可行性，“經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)”評(píng)什么呢？評(píng)贏利能力嗎？評(píng)資金周轉(zhuǎn)速率嗎？評(píng)市場份額嗎？還是評(píng)價(jià)抗風(fēng)險(xiǎn)能力？這一系列經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在市場競爭中才能體現(xiàn)出來,上市前無論如何是無法評(píng)價(jià)的，對(duì)決定批準(zhǔn)新藥上市與否也是不必要的！那么，為什么要“經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)呢？ 如果這里的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，是指國外通常說的對(duì)臨床藥物治療過程的“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”評(píng)價(jià)的話，這是必要的，但是應(yīng)該在上市后而不是上市前，藥品性質(zhì)最本質(zhì)的表現(xiàn)應(yīng)在大量臨床使用后才能看得到，千萬不要給新藥和專利藥注冊(cè)審批增加藥品法規(guī)定以外的任何附加條件了。 ——有人說：“要規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件”。其實(shí)我認(rèn)為，根本不需要給民辦和外資以單獨(dú)“規(guī)范”的待遇，不論是公立醫(yī)院還是民營或外資，只要“準(zhǔn)入條件人人平等”即可以了。事實(shí)上，許多人都看到了有關(guān)部門對(duì)民辦和外資醫(yī)院的準(zhǔn)入是抱消極態(tài)度的。因此我們真的很擔(dān)憂，為了保護(hù)公立醫(yī)院的壟斷地位，企圖借助“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”和單獨(dú)的“準(zhǔn)入條件”來達(dá)到目的，這符合“公平、公正、公開”的原則嗎？ 聯(lián)想起2006年刑法修正案（6）實(shí)施后，有關(guān)部門竟然公開說“收紅包不是賄賂”！我認(rèn)為他們的立場是站偏了。 還有，已經(jīng)被國務(wù)院法制辦給于糾正的《原醫(yī)療事故鑒定辦法》，原規(guī)定有要求患者自己承擔(dān)“舉證責(zé)任”的錯(cuò)誤條款等等，現(xiàn)在已被國務(wù)院糾正為由醫(yī)院對(duì)醫(yī)療事故舉證。作為原起草單位的有關(guān)部門，其維護(hù)自身利益的立場不是由來已久嗎？ 我認(rèn)為：部門利益必須拋棄，即便是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門也不能只想到“600萬醫(yī)務(wù)人員的意見”，而應(yīng)該以13億人民的根本利益為出發(fā)點(diǎn)和歸宿。這是醫(yī)改成功的先決條件。 2. 充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的改革熱情和聰明才智。 幾年來的醫(yī)改受到全社會(huì)高度關(guān)注，媒體有密集報(bào)道，歷年兩會(huì)都是熱點(diǎn)話題。各社會(huì)團(tuán)體有各種建議不斷報(bào)送有關(guān)部門和國務(wù)院，相比之下，醫(yī)務(wù)人員的聲音既小又少，似乎顯得十分冷清，為什么呢？通過了解才知道，前幾年醫(yī)生們也曾積極關(guān)注和參與改革討論，由于反反復(fù)復(fù)沒什么大進(jìn)展，許多醫(yī)生感到“疲倦”，醫(yī)生們說：“上邊愛怎么定就怎么定吧，反正我們收入不減少就行！”還有的醫(yī)生說：“我們?cè)豪飶膩頉]有學(xué)習(xí)討論過醫(yī)療改革，大家都不太了解，也不關(guān)心。” 其實(shí)，醫(yī)生是醫(yī)改的重要力量，僅就醫(yī)療環(huán)節(jié)內(nèi)部的細(xì)節(jié)問題而言，最有發(fā)言權(quán)的還是醫(yī)生，要尊重醫(yī)生、愛護(hù)醫(yī)生，沒有廣大醫(yī)生的積極參與，什么“雙向轉(zhuǎn)診”、“全科醫(yī)生”、“降低醫(yī)療費(fèi)用”、“提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度”等等就很難落到實(shí)處！ 有些院長同志直白的說：“關(guān)于醫(yī)改方案我們是有考慮的，也備有建議的，但是由于我們的任命權(quán)在衛(wèi)生局，我們不能想說就說，我們首先要顧及衛(wèi)生局的意見，有不同的意見只能等等看再說。” 看來醫(yī)務(wù)人員的積極性遠(yuǎn)遠(yuǎn)還未調(diào)動(dòng)起來，他們的真知灼見還沒有暢所欲言。要?jiǎng)?chuàng)造環(huán)境和氣氛，聽聽醫(yī)生們對(duì)醫(yī)改的真知灼見，對(duì)醫(yī)改方案的制定和落實(shí)是十分重要的。 政事不分的體制障礙了醫(yī)務(wù)人員智慧的發(fā)揮，及早落實(shí)“十七大”報(bào)告中提出的“政事分開”等“四個(gè)分開”是當(dāng)務(wù)之急。 3. 認(rèn)真落實(shí)，不要好經(jīng)歪念 歷史的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，“政策和策略是黨的生命”。僅僅有了好的政策還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)?ldquo;政治路線確定之后干部就是決定因素”。一項(xiàng)利國利民的好政策制定出來是很不容易的，執(zhí)行好、落實(shí)好就更不容易。在中國實(shí)行計(jì)劃生育是多么好的一項(xiàng)政策呵，可是這項(xiàng)好政策卻被某些農(nóng)村干部曲解演化為“沒收財(cái)產(chǎn)、扒農(nóng)民房子，甚至限制人身自由”等違法行為。完全背離了計(jì)劃生育政策，影響社會(huì)安定和諧。 藥品招標(biāo)采購本應(yīng)是引入競爭機(jī)制，降低采購成本，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)的好政策，但是在各地實(shí)施中，廣大群眾會(huì)發(fā)現(xiàn)“低價(jià)藥落標(biāo)、高價(jià)藥中標(biāo)”，“只定價(jià)格，不定數(shù)量”，“變臉?biāo)幐邇r(jià)中標(biāo)”，“中標(biāo)不算數(shù)要靠鉤標(biāo)”等許多怪現(xiàn)象。這些怪現(xiàn)象瓦解了“公平、公正、公開”的原則，扭曲了招標(biāo)采購競爭機(jī)制的本意，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)的好政策并沒有取得好結(jié)果，為什么呢？ 政策是好政策，“一部好經(jīng)讓歪嘴和尚給念歪了”。所以在制定和落實(shí)醫(yī)療體制改革相關(guān)政策時(shí)，一定要嚴(yán)防歪嘴和尚！那么歪嘴和尚是誰呢，他為什么要念歪經(jīng)呢？ 歪嘴和尚是部分既得利益者，當(dāng)改革政策可能要觸及他的小團(tuán)體利益和一己私利時(shí)，他就用各種辦法讓改革脫軌，至少要拖延一段時(shí)間，為自己的利益辯護(hù)。 ——有人說：開展“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補(bǔ)助”的管理辦法能夠解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。而我認(rèn)為所謂的“核定收支”的辦法與中央提出的“政事分開”等四個(gè)分開措施是背道而馳的。“收支兩條線”等于強(qiáng)化了某些部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作干預(yù)，形成了任命干部靠衛(wèi)生局，收入交衛(wèi)生局，支出要向衛(wèi)生局請(qǐng)示的格局。醫(yī)院好像衛(wèi)生局的科室，醫(yī)院院長對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營和管理完全聽命于行政部門，這樣的“改革”要把醫(yī)院領(lǐng)到哪條路上去呢？ ——新近，也有人大力倡導(dǎo)南京醫(yī)院藥房托管的所謂“經(jīng)驗(yàn)”。一個(gè)不爭的事實(shí)是，每一個(gè)托管合同中醫(yī)院都要收取購藥金額45-52%的“托管費(fèi)”，用“托管費(fèi)”把醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的既得利益先固化起來，群眾并沒有受益而且這個(gè)托管費(fèi)還在不斷的提高，最后這些負(fù)擔(dān)完全都加在患者頭上，這不是改革，這是維護(hù)既得利益的游戲，對(duì)改革沒有任何推動(dòng)。既浪費(fèi)了寶貴時(shí)間,又把改革引入死胡同，為什么還要假戲真唱呢？ 看來，認(rèn)真地、原原本本地把胡錦濤總書記“十七大”報(bào)告關(guān)于醫(yī)改的方針落到實(shí)處也是非常不容易的事。我們殷切希望相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)同志要把十三億人民的利益舉在頭上，真心實(shí)意地實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，千萬不要浪費(fèi)了寶貴的改革時(shí)間，不要為己所用，好經(jīng)歪念吧！ 四點(diǎn)體會(huì) 通過多年來關(guān)注醫(yī)改、學(xué)習(xí)醫(yī)改、參與醫(yī)改，對(duì)這一重大改革有了一定的認(rèn)識(shí)，醫(yī)改是十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，我們還需要時(shí)間通過實(shí)踐深入學(xué)習(xí)。我有如下初步認(rèn)識(shí)和體會(huì)： 1. 政府正在大幅度提高對(duì)醫(yī)療保障的投入，這是必要的。但是，醫(yī)療體制改革的第一位的問題不是投入多與少的問題，而是體制問題。不轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院現(xiàn)行體制和機(jī)制，注入多少資金都會(huì)石沉大海。 2. 醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是要認(rèn)認(rèn)真真、原原本本的落實(shí)黨中央十七大報(bào)告的指導(dǎo)方針，認(rèn)認(rèn)真真實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，只要拋棄既得利益，真正把十三億人舉在頭上，改革一定會(huì)順利！ 3. 千頭萬緒，要從部門領(lǐng)導(dǎo)同志轉(zhuǎn)變思想入手，當(dāng)務(wù)之急是政事分開。具體一點(diǎn)說，衛(wèi)生主管部門和社保主管部門都要落實(shí)政事分開，政事不分開，醫(yī)改沒希望。 4. 堅(jiān)持政府主導(dǎo)并引入市場機(jī)制，三方面競爭機(jī)制缺一不可！無論是醫(yī)院之間、醫(yī)藥企業(yè)之間還是保險(xiǎn)公司之間！都要鼓勵(lì)多元化的有序競爭！競爭的結(jié)果歸根結(jié)底對(duì)老百姓有利! 政府花錢買服務(wù) 三個(gè)競爭惠百姓 政事分開是起點(diǎn) 醫(yī)改必然前景明
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