| 發(fā)布日期： 2008-10-30 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 | ||||
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》一經(jīng)公布，即引起社會(huì)的熱烈反響，倒不是因?yàn)檫@個(gè)意見稿提出了什么驚人的新舉措，而是人們普遍反映看不大懂。 這個(gè)征求意見稿洋洋灑灑一萬多字，面面俱到，一共有24個(gè)大項(xiàng)。其中沒有一句話是有問題的，所有關(guān)于醫(yī)療改革的內(nèi)容全都涉及了，甚至大大超出了公眾關(guān)注的范圍。但是正因?yàn)槠錈o所不包，公眾最關(guān)心、最想知道的答案就被淹沒在繁文縟節(jié)中了。細(xì)讀下來，我們還是沒有找到破解“兩難”的“藥方”。 看病難，是因?yàn)槿藗兊貌≈螅恢廊ツ睦锟矗蛘唠m然知道，但是要花費(fèi)過大費(fèi)用。現(xiàn)有的醫(yī)療資源，過分集中于大城市，特別是少數(shù)特大城市。北京和上海的三甲醫(yī)院都有幾十家，而一個(gè)數(shù)十萬甚至一百多萬人口的縣，最好的醫(yī)院也不過二甲，而且多只有一家。所以，各地看病的人，紛紛涌入大城市的大醫(yī)院。想看病，就要支付交通費(fèi)、住宿費(fèi)等等，看病的交易費(fèi)用太高。同時(shí)，由于病人太多，還要付出等待的成本。 醫(yī)療資源分布的極不均勻，與傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，部門和條條辦醫(yī)院，互相之間缺乏協(xié)調(diào)有關(guān)，遺憾的是，這個(gè)格局至今不但沒有打破，反而有愈演愈烈之勢(shì)。典型的后果就是農(nóng)村醫(yī)療資源的極度匱乏。本來農(nóng)村存在以農(nóng)民合作為基礎(chǔ)的完整體系，但是該體系后來隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型而消失了，農(nóng)村很大程度上成了公共醫(yī)療的一個(gè)真空地帶，所以現(xiàn)在看病最難的就是農(nóng)民。這是一種“馬太效應(yīng)”，醫(yī)療資源越多越好的地方，看病的人就越多，而需求的擴(kuò)大反過來能帶來更多的醫(yī)療投入；而醫(yī)療資源越是匱乏的地方，看病的人就越少，就越不能吸引進(jìn)一步的投入。 改變這種不均勻狀態(tài)，需要采取非常之手段。從現(xiàn)在開始，應(yīng)該把全部或者大部分的公共醫(yī)療支出，投入到農(nóng)村地區(qū)或者中小城市。征求意見稿提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度。12年，這是幾乎半代人的時(shí)間，國(guó)人認(rèn)為很長(zhǎng)了。不過，如果要在改變醫(yī)療資源的不均衡分布上做出實(shí)質(zhì)性的努力，恐怕12年時(shí)間還不夠。 看病貴，幾乎被所有人所詬病。看病貴，有藥品價(jià)格過高、不必要治療檢查過多等技術(shù)層面的原因，但是，更根本的卻是在全部醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人支出過大造成的。現(xiàn)在，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，第一次醫(yī)療改革的方向存在某種誤差。那次改革的核心，是解決政府的醫(yī)療投入過多，不堪重負(fù)的問題。減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)在當(dāng)時(shí)固然是有必要的，但是不能強(qiáng)調(diào)過分，更不能走上另一個(gè)極端，放棄財(cái)政的責(zé)任，新醫(yī)改應(yīng)該扭轉(zhuǎn)這個(gè)方向。征求意見稿也提出要建立政府、社會(huì)和個(gè)人合理分?jǐn)偟闹贫龋牵@個(gè)比例最后應(yīng)該是怎么樣的，語(yǔ)焉不詳。 社會(huì)醫(yī)療保障制度，即政府承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上是有一定實(shí)力的國(guó)家所普遍實(shí)行的基本制度，它固然會(huì)出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)和浪費(fèi)問題，但是，這些弊端是可以在技術(shù)層面改進(jìn)的，而且這種改進(jìn)已探索了好多年，很多辦法也很奏效，無論如何不能因噎廢食，讓個(gè)人承擔(dān)過多的醫(yī)療費(fèi)用。 原因在于：第一，大量的疾病都有外部性。外部性是不能通過市場(chǎng)或者價(jià)格機(jī)制解決的，必須靠政府財(cái)政的力量。比如2003年的非典期間，正是因?yàn)檎麛鄾Q定，完全免費(fèi)為患者治療，才杜絕了疾病在更大程度和范圍的傳播。這也許是極端情況，但是大量的疾病都有某種傳染性，比如流感、呼吸系統(tǒng)的疾病等，都不能指望由個(gè)人完全承擔(dān)治療費(fèi)用。第二，兒童時(shí)期的某些疾病存在普發(fā)特征，關(guān)系一代人的健康，進(jìn)而關(guān)系一個(gè)國(guó)家的未來。所以，兒童免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)國(guó)家基本的公共物品。兒童計(jì)劃免疫在很多國(guó)家都是免費(fèi)的。美國(guó)前總統(tǒng)克林頓就推行過名為“偉大頭腦”的計(jì)劃，大大增加了對(duì)兒童醫(yī)療的補(bǔ)助。這一點(diǎn)我們現(xiàn)在做得還很不夠，免疫接種還沒有做到免費(fèi)。第三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然是普遍采用的辦法，但是由于存在信息不對(duì)稱造成的逆向選擇難題，即健康人遠(yuǎn)離保險(xiǎn)而病重者趨之若鶩，商業(yè)保險(xiǎn)并不總是有效的，政府的投入是最基本的保障。 與看病的費(fèi)用上漲和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度相比，政府財(cái)政在醫(yī)療費(fèi)用上的支出實(shí)際上是下降的，而就是這已經(jīng)下降了的支出，還存在分配問題。能享受公費(fèi)醫(yī)療的，只是很小比例的人，公眾在享受政府提供醫(yī)療保障上存在的不公平狀況，加劇了看病貴。 看病難和看病貴，這兩個(gè)公眾最關(guān)心、最關(guān)注的問題，都與政府對(duì)醫(yī)療資源的投入有關(guān)，前者主要是地區(qū)結(jié)構(gòu)性的，后者是投入規(guī)模和人群結(jié)構(gòu)上的。所以，解決之道，主要倚賴于政府對(duì)醫(yī)療投入制度的改進(jìn)，既要加大公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源的投入，又要調(diào)整和改變現(xiàn)有的投入結(jié)構(gòu)。只要政府的改進(jìn)到位，商業(yè)保險(xiǎn)的開展就水到渠成。醫(yī)療改革涉及的藥價(jià)過高、以藥養(yǎng)醫(yī)等其他問題，相對(duì)來說是容易解決的。 | ||||||
