| 發布日期： 2008-11-07 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）出臺后，各方議論紛紜。 秦脈醫藥網獨家刊發中國經濟體制改革研究會新醫改研究課題組<關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）的參考建議>。 本文為系列之一 ： 《關于改革醫藥衛生監管體制的建議》(全文) 說明:討論中，未定稿.
覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的建立是本輪新醫改的目標。該制度包括比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應體系和比較科學的醫藥行業監管體系。 在非典之后，在中央政府的大力支持下，公共衛生服務體系得到了一定程度的改善，但依然存在效率不高、浪費嚴重的問題。由政府主導的醫療保障體系，隨著新農合和城市居民醫保的全面推開，也已經走上了全民醫保的正確軌道。隨著醫療保險籌資水平的提高和付費機制的改善，民眾看病治病的經濟風險將得到有效的分攤，“看病貴”的問題有望得到緩解，但醫保機構的管理能力還亟待提高。相比之下，公立醫療機構改革的嚴重滯后，已經成為新醫改瓶頸。公立醫療機構的壟斷和以藥養醫機制的存在，造成了藥品使用環節的嚴重扭曲，使得國家基本藥物制度難以推行。同時，由于上述諸項改革政策分由各個政府部門執行，彼此之間缺乏有機協調，難以建立一個公平高效的、覆蓋整個醫藥衛生全行業的管理和監管體系。 我們認為，要推動和深化上述各項改革，必須徹底解決衛生行政部門與公立醫療機構管辦不分的根本性問題。這是因為：第一、由于管辦不分，公立醫療衛生機構依然維持著等級化的事業單位體制，它們名義上是法人，但并沒有建立規范的法人治理結構，沒有獨立的人、財、物權，更無法獨立承擔民事和刑事責任。而事實上由于政府的撥款在其運營費用中僅占很小的比重，它們早已成為靠市場生存的營利組織。這種扭曲的體制導致它們成為在行政主管部門庇護下追逐經濟利益的主體。第二、由于管辦不分，衛生行政部門依然是公立醫療機構的行政上屬，必然要偏袒保護下屬的利益，在其履行醫療衛生行業監管職能時，造成集裁判員與教練員于一身，必然會不公平地對待非其下屬的或民間資本舉辦的各類醫療機構。第三、由于管辦不分，公立醫療機構擁有絕對的行政壟斷地位，阻礙了社會資本的合理進入，造成醫療供給不足，導致“看病難”。第四、還是由于管辦不分，醫療衛生事業行政管理體系支離破碎。目前醫療衛生事業可謂九龍之治水，而相當一部分政府部門實際上缺乏對醫療衛生事業進行公共管理的專業知識、專業信息和和專業技能。例如，建立單病種付費的基礎是動態變化的診療規范，而診療規范的基礎又是大量由醫療機構壟斷的處方信息，因此醫保機構很難推行這一科學而具有激勵性的付費機制；再如，醫藥價格管理部門同樣缺乏醫療服務和藥品生產流通的成本信息，因而也難以制訂出科學合理的醫藥價格。多部門治理的格局固然能造就一定的制衡，但是在更多的情況下卻導致政策制定與實施的相互掣肘，對醫療衛生事業造成了諸多不利的影響。目前，最為顯著的不利影響之一恐怕就是新醫改方案出臺的滯緩。 在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記將管辦分開列為醫療衛生體制改革的四項基本原則之一，為我國醫療衛生事業管理體制的變革指明了準確的方向。因此，在新醫改的方案中，必須保證“管辦分開”的原則不被衛生行政部門通過“收支兩條線”和“藥品統購統銷”所瓦解，并在管辦分開的基礎上推進醫療衛生行政管理和監管體制的改革。不僅如此，在醫療衛生行政管理和監管體制的改革上，我們同樣必須牢記胡錦濤總書記在十七大報告中提出的“加大機構整合力度，探索實行職能有機統一的大部門體制，健全部門間協調配合機制”的改革精神，抓緊在近兩年內完成眾所期盼的醫藥衛生大部制的組建工作。 從以往的改革教訓和國外的一般經驗可知，本應整合一體和有機協調的涉及醫藥衛生事業的各項政府職能，如果繼續交叉重疊的分散在各個相關的政府機構，再好的醫改方案也難以達成其目標。可以毫不夸張的說，在管辦分開的前提下組建醫藥衛生大部制，是本輪醫改成功的組織保障。而這次投入空前世所矚目的醫改乃建設和諧社會的首戰，只能成功不能失敗！ 一、行政脫鉤：健全醫療衛生服務機構的法人治理結構 落實“管辦分離”原則的第一要務就是行政脫鉤，即公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，建立和健全公立醫療機構的法人治理結構。目前，公立醫療衛生機構在組織上處在事業單位的行政化舊體制中，然而在運行上處在沒有市場化的商業化狀態。行政化與商業化的組合扭曲了公立醫療機構的行為，致使它們一方面社會公益性淡化，另一方面又缺乏正常發展壯大的空間。 實際上，公立醫療機構的改革具有全球性。改革之路無非三條，即自主化、法人化和民營化。一言以蔽之，走上有管理的市場化。但其前提都是管辦分開！ 毫無疑問，“管辦分開”原則的提出，所針對的就是衛生行政部門與公立醫療衛生機構的行政隸屬關系。所謂“管辦分開”的含義，就是讓所有公立醫療衛生機構同各級衛生行政部門脫離行政隸屬關系，從而成為真正的獨立的法人，讓衛生行政部門成為中立的行業監管者。通俗地講，所有的公立醫療衛生機構只有大小之分，有名無名之分，專科與綜合之分，而不再擁有部屬、省屬、市屬、縣屬等行政級別。公立醫療機構的管理者也不再是干部或公務員，而是職業經理人。“行政脫鉤”的落實，可以讓很多醫療衛生體制上的重病，不治而愈。 在實行行政脫鉤亦即真正的“管辦分離”之后，所有醫院均建立規范的法人治理結構。理事會（或董事會）是法人治理的核心，由醫院的所有重要利益相關者代表（包括投資方、醫護人員、消費者或公眾、供貨商等）組成。公立醫院的原投資部門，可以作為其投資方或者公眾的代表，進入理事會，繼續擁有強大的影響力。因此，衛生行政部門完全沒有必要擔心管辦分開之后法人化的醫院會成為脫韁的野馬。 醫院的管理層，由理事會選聘并且向理事會負責。作為職業經理人，醫院管理者不再是干部，自然不會操心其行政級別，而是會真正關心其管理的機構在市場競爭中的地位及其發展。與此同時，醫護人員（尤其是醫師）成為自由職業者；一旦受聘，他們便成為醫院的全職或兼職員工。 公立醫院走向法人化，才能為其發展壯大創造良好的制度環境。公立醫院可以根據自己的情況確定適宜的市場定位。某些公立醫院或許會選擇集團化的發展道路，在全國各地發展出連鎖型的品牌綜合醫院。另一些醫院或許會選擇縱向一體化模式，將其門診部下沉到社區。還有一些醫院或許會向專科發展，以獨有的醫術來競爭轉診病人。少數醫院或許還會同醫療保險機構合作，學習美國式“管理型醫療”的模式，為民眾提供從醫療保險、健康關懷到醫療服務等一攬子服務。 二、確立監管者的中立性：醫藥衛生監管體制的重構 “管辦分開”的實施，不僅能推動公立醫療機構的健全發展，而且還將為醫療衛生監管體系的改革鋪平道路。 只要醫療保障體系有效地發揮醫療籌資者和付賬者的角色，醫療服務機構完全可以走向市場化。在一個市場化的醫療服務體系中，政府必須扮演一個重要的角色，即監管者，主要監管醫療服務和藥品的市場準入和醫療-醫藥服務的質量控制。在目前的體制下，衛生行政部門并沒有扮演好醫療衛生全行業監管者的角色，癥結就在于“管辦不分”。 建立健全醫療衛生的監管體系，需要回答如下兩大問題： 1.誰是監管者 這個問題實際上涉及兩個子問題：首先要明確監管是什么？其次必須確定誰來擔任監管者？ 很多人把一切能對醫療機構施加控制的行為都視為監管。最為顯著的混淆就是把醫保機構對醫療機構的付費行為當成了監管，或者把醫保機構通過付費對醫療機構的控制等同于監管。實際上，醫保機構相當于醫療-醫藥服務的團購者，但付費者顯然不是監管者。 另外一種常見的混淆是把監管與行政管理混同起來。行政管理有內外之分，內部行政乃是在同一個行政體系內部上級對下級所管轄事務的干預，外部行政是對一般行政相對人之行為的管理。監管屬于一種外部行政，是行政機構基于法定授權和監管規則對被監管者違反行政法之行為的監督和控制。監管者與被監管者沒有行政上下級的關系，否則便是對公平公正原則的公然違背。 因此，醫藥衛生監管體制的改革，首要問題是監管機構的重建。要做到這一點，必須實行管辦分離。讓公立醫療機構與衛生行政部門脫離行政上下級關系，可以為監管機構的重建鋪平道路。衛生行政部門應該從所有公立醫療機構的主管者和主辦者，轉型成為醫療衛生全行業的監管者。 2.監管什么 明確了誰是監管者之后，下一個重要問題就是監管職能的確定和劃分。就醫藥衛生領域而言，監管的主要職能就是通過制定和執行標準，對醫療衛生服務和藥品的市場準入及其質量進行控制。 就醫療服務而言，監管的主要職能有三：（1）對符合開業行醫標準的各類醫療機構和個人給予一般行政許可；（2）取締非法行醫者；（3）懲罰醫療事故肇事者。而在藥品的研究、生產、流通和使用領域，監管的主要職能相類似：（1）新藥審批；（2）藥品的生產和流通許可；（3）假冒偽劣藥品的取締；（4）藥師資格的一般許可。當然藥品監管的對象一般還應該包括醫療耗材和醫療器械。具體而言，衛生行政部門所屬的監管機構負責醫療衛生服務的市場準入和質量控制，而藥品監督管理機構負責藥品的市場準入和質量控制。目前，衛生行政部門與食品藥品監督管理局已經合并，新形成的大衛生部理應成為醫藥衛生全行業的監管者。 總體來說，對于大多數醫療服務和藥品來說，政府直接定價是沒有必要的。而且，政府直接定價還會妨礙公立醫保機構正常行使其購買醫療-醫藥服務的職能。實際上，政府直接定價與按項目付費相輔相成，常常成為孿生兄弟。但是，眾所周知，以按項目付費為主導的醫療-醫藥付費機制一定要加以改革，否則醫療機構的行為就不可能合理。公立醫療保險機構實際上也有改革付費機制的積極性，但是目前由發改委物價部門主導的政府定價制度和醫療機構壟斷處方信息妨礙了醫保部門對于按人頭付費、按病種付費等多元化付費機制的探索。 當然，對于一些具有技術壟斷性的醫療衛生服務，為了讓廣大老百姓也能獲得這類服務，政府直接實施適當的價格控制也并非完全不可行。對于藥品，政府也完全可以制定最高零售價，讓醫療機構和醫藥企業競爭藥品的實際價格和用藥服務。 三、建立國家健康委員會：政府行政管理與監管體系的整合 在管辦分離得到落實的前提下，衛生行政部門應該也必須成為醫療衛生事業全行業的監管者，因此醫療衛生監管體系的整合可以提上議事日程。要成為醫療衛生事業全行業的監管者，必然的選擇就是“衛生大部制”，而“衛生大部制”的最佳組織形式就是國家健康委員會。 國家健康委員會的職能分述如下： 1.公共衛生服務的籌資和提供 在整合愛國衛生委員會和國家人口和計劃生育委員會的前提下，國家健康委員會負責全國公共衛生服務的財政籌資、組織和提供。 公共衛生服務的提供者可以是多樣化的，絕不應該限于所謂“全額撥款的事業單位”。只要是社會資本和商業資本愿意投入或承擔某些公共衛生服務，政府完全沒有理由也沒有必要自我壟斷。當然，在市場與社會不愿或者無暇顧及的地方，投入公共資源興辦專門提供公共衛生服務的公立機構，是政府責無旁貸的工作。無論面向何種形式的服務提供者，政府應該改變原有行政化的事業費撥款模式，而應該探索以政府購買服務的方式，促使各類服務提供者競爭來自政府的公共衛生服務合同。 2.醫療服務市場的監管 醫療服務市場準入的工作主要有兩項：一是醫師、護士和藥劑師執業資格的審訂，國家健康委員會可以負責制定游戲規則，而把這項工作委托給有關的專業協會來行使，這也是國際上的慣例；二是醫療機構設立的審批，其中最為重要的工作是設立公開、公正的游戲規則，一方面允許甚至鼓勵醫療服務領域的競爭，另一方面通過指導或引導（例如提供配套資金或補貼等）來防止有害的過度競爭。 3.藥品和醫療器械-耗材市場的監管。 類似于醫療服務市場的監管，藥品和醫療器械的市場準入與質量控制是基本的監管職能。目前，主管這一領域的監管的食品與藥品監督管理局已經并入衛生部，因此未來的國家健康委員會在這一監管上的職能至少是清楚的。 4.醫療服務的籌資與付費 國家健康委員會的另一項重要職能是管理并監管醫療保障體系，這一職能應該至少覆蓋城鎮職工醫療保險、新農合和城市居民醫療保險，最好能夠把民政部負責的醫療救助保障職能也整合進來。醫療保險付費的具體職能可以通過獨立的公立經辦機構或委托商業保險機構來行使，國家健康委員會行使監管的職能。換言之，在醫療保險經辦機構與政府之間，也要實現管辦分開。政府對醫療保險經辦機構的監管重點在于確保基本醫療保障的待遇水平和結構，維護參保者的利益。在此基礎上，國家健康委員會可以制定各種政策和制度，鼓勵醫療保險經辦機構之間的相互競爭，也鼓勵公立和民營醫療保險機構之間的合作伙伴關系。 | ||
