| 發布日期： 2010-05-28 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
|
一、是誰在冷落廉價藥品？ 關于國內藥品市場上廉價藥品短缺的原因，相關部門采取了各打三十大板的做法，把責任平攤到藥品生產企業、經銷企業和醫療機構身上。典型的說法就是：由于藥廠不愿意生產基本藥物、經銷商不愿意經銷基本藥物、醫院和醫生不愿意使用基本藥物，最終使得基本藥物的可獲得性存在很大問題（葉露等，2008；李玲，2008）。這樣的說法貌似公允，然而卻并不符合事實。由于公立醫療機構主導了國內藥品市場，因此國內的藥品需求幾乎完全由醫療機構及醫生的處方行為決定，醫藥工商企業的藥品生產和經銷品種選擇也基本上由醫療機構及醫生的處方行為決定。因此造成國內藥品市場上廉價藥品短缺的根本原因是醫療機構及醫生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因為沒有市場需求，藥品生產企業自然不愿意生產、經銷企業也自然就不愿意經銷。事實上，一個競爭性的藥品生產和供應體系已經在國內形成，這兩個行業之所以沒有通過市場競爭實現優勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫療機構缺乏“汰劣擇優”的激勵。問題完全出在醫療體制上，藥品生產和供應體系沒有責任。下面我們來詳細說明這一點： 1.公立醫療機構主導了國內藥品市場、決定了藥品需求的品種與數量 醫療行業進入管制和公費醫療及醫療保險定點制度使得公立醫療機構在國內醫療服務市場上獲得了行政壟斷地位。不幸的是，行政管制失當將公立醫療機構在醫療服務供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品零售業務上，使其在壟斷了醫療服務供給之外又壟斷了藥品零售業務。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，醫療機構事實上控制了處方藥零售業務，由于處方藥銷售占國內整個藥品零售額的80%以上（王錦霞，2004；陳文玲，2005），因此公立醫療機構事實上控制了絕大多數藥品的零售業務，這使得國內的公立醫療機構成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠和醫藥經銷商，醫院處于買方壟斷地位，因為它控制著80%以上的終端市場，面對這樣一個壟斷買方，數量眾多的醫藥工商企業基本沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求。而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療與醫保的定點資格，面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，也沒有什么選擇權，往往只能根據醫生的處方在就診醫院買藥。 醫院在藥品零售方面的壟斷，完全是一種行政壟斷。 此外，為了保護乃至謀求更大的經濟利益，醫院會盡可能利用一些可能的手段保護自己在藥品零售上的壟斷地位，以隔絕來自社會藥店以及醫院之間的價格競爭。顯然，如果病人拿著醫生開出的處方到外面買藥，業內俗稱“跑方” ，醫院就不可能得到售藥收益，因此醫院會采取措施防止“跑方”現象，傳統的做法是用拉丁文或者特別潦草的筆跡書寫藥方以使外人無法辨認。目前這種方式已經較為少見，現在的主要手段是使用無紙化處方，將處方信息輸入磁卡或者計算機通過局域網直接傳送到藥房，使得患者無法到外面配藥。此外，由于同種藥品國內一般有數十個甚至數百個廠家生產，盡管這些藥品的化學名（通用名）是一樣的，但是不同藥廠生產的具有不同的商品名稱 。各個醫院購進的同種藥品往往產自不同的藥廠。因此，醫生在開方時有意使用藥品的商品名而不是化學名（通用名），這進一步強化了醫患之間本來就存在的有關藥品替代性知識的信息不對稱性，大大增加了患者到外面配藥的困難，加強了醫院售藥的壟斷地位，同時也使得醫療機構更易于用昂貴藥品替代廉價藥品 。 藥品從生產到零售整個過程中的利潤分配格局從一個角度說明醫療機構的壟斷地位：據原國家經貿委的統計數據，2001年全國醫藥工業企業利潤額為176億元，全國醫藥商業企業利潤額為9.4億元。而同期全國醫院藥品差價收入額約為504億元。即每100元藥品利潤中，醫院占了73.1%，工廠占了25.5%，流通企業占了1.4%（王錦霞，2004）。顯然，絕大多數藥品收益被醫院拿走。我們可以用美國的類似數據做一對比，在美國藥品市場上，醫院只占據了20%左右的市場份額，其余的80%由藥店等零售機構占據。美國連鎖藥店協會（NACD）公布的統計數字表明，2004年每100美元藥品銷售收入中，制藥企業獲得76.5美元，批發商獲得3.4美元，零售商獲得20.1美元。由中美這組數據的巨大差異可以非常清楚地看出國內藥品市場上醫療機構的強勢地位。 在我國目前的藥品集中招標采購制度中，醫療機構所處的強勢地位從另一個方面清楚地展現了其在藥品市場中的主導地位。在目前的藥品集中招標采購制度中，醫療機構是委托方，藥品招標代理機構是代理方。根據《招標代理服務收費管理暫行辦法》第十條,招標代理服務實行“誰委托誰付費”原則。因此醫院理應支付招標代理費。但事實上在藥品集中招標采購中代理服務費是由中標者即藥廠支付的。而且在定標之后,根據招標人的要求,中標者即藥廠要向招標代理機構繳納一定數額的履約保證金作為其保證履行合同義務的擔保。而醫療機構卻不需要繳納任何的保證金來保證其履行義務。實際情況是，醫院可以單方面不執行合同,甚至對招標的藥品任意退貨 ，而且不與中標企業簽訂購銷合同，不使用中標品種 ，不執行藥品集中招標采購確定的價格，以及不按合同約定及時付款 等情況普遍存在。集中招標采購制度導致藥品生產企業利潤下降，卻并沒有減少醫療機構的賣藥收益,醫院的強勢買方地位和壟斷賣方地位也沒有在藥品招標采購中有所削弱（顧海, 唐艷, 鄧晨珂，2006）。 2. 醫藥工商企業以市場需求為生產經營導向是規范的企業行為 前述由國家藥監局、衛生部和WHO駐華代表處三方完成的調研報告中，給出了對山東和甘肅兩省藥品生產企業的調研結果：兩省藥品生產企業停產基本藥物的最主要原因是該藥品使用量不大和利潤太低，有50%左右的基本藥物停產是因為這兩個原因。在影響藥品生產的最重要因素中列前三位的是市場需求、市場占有率和生產成本。有2/3的生產企業認為市場需求是最重要的影響因素。這一調查結果表明，藥品生產企業的生產品種選擇以市場需求為導向。 藥品生產企業和經銷企業根據市場需求和利潤高低確定產品品種，是市場經濟中的企業的合情合理選擇。醫藥工商企業的這一做法沒有什么可指責之處。真正有價值的問題是：什么決定藥品的市場需求？由于大多數基本藥物是處方藥，因此決定國內藥品市場基本藥物需求的是醫療機構和醫生 ，如果基本藥物目錄的確覆蓋了治療絕大多數疾病的藥品，并且目錄中的基本藥物真的符合“臨床必需、安全有效、價格合理 、使用方便”的原則 ，而醫生及醫療機構卻較少選用基本藥物，那么存在問題的是醫療機構和醫生的處方行為了，從根本上說，是引導醫療機構及醫生的處方行為的激勵機制存在問題。而這正是國內廉價藥物受到冷落的根本原因。 | ||
